뇌전증 대학생 장학금「에필라이저 프로젝트」지원신청서

* 뇌전증을 가진 대학(원)생의 열정과 재능을 갖춘 미래인재를 응원합니다.
성명		생년월일		성별		이메일
집주소	(우 )	집전화
휴대전화
의료진 추천 여부	제출( ) / 제출안함( )	진단명(해당자만)
경제 사항	소득구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 건강보험가입자
월 평균 소득	만원	건강보험료(해당자)
보험구분	□직장 □지역 □기타( )
월 납입료		등재인원
월 정부지원액	□ 있음 ( 원) □ 없음
주거구분	□자가 □전세 □월세 □시설거주 □기타( )
학적 사항	학적 (2026년 새학기 기준으로 작성해주세요)	학교명		학년		학부/전공
직전학기 학점	( )점 □ 4.5 *만점기준
지원기관	지원기간	장학금액
타장학금 수혜내역		년도 학기	~	년도 학기	원
	년도 학기	~	년도 학기	원
가족 사항	관계	성명	생년월일	직업	직장명	동거여부
※ 상기 기재한 내용과 붙임 서류가 모두 사실임을 확인하며, 만일 사실과 다를 경우 선정이 취소됨을 서명합니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 날인) 사)한국뇌전증협회 이사장 귀중

뇌전증 대학생 장학금 「에필라이저 프로젝트」 활동계획서

□ 장학생으로 선정되어야 하는 이유와, 선정 시 장학금 사용계획(구체적으로)

□ 신청자의 꿈과 이를 이루기 위한 앞으로의 계획(현재 전공과 관련하여 작성)

장학생은 <장학금 수여식>, <장학생 오리엔테이션>, <한국뇌전증협회에서 진행하는 인식개선프로그램> 에 참여하셔야 합니다. 참여하지 않을 경우, 장학생 선정이 취소될 수 있습니다.

• 본인은 위 내용을 충분히 확인하였습니다.

지원자 :            (인/서명)

※ 용지가 부족할 경우 뒷면에 이어서 작성

【개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서】 (지원대상용)

(사)한국뇌전증협회는 「개인정보 보호법」 제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 이용⦁제공하지 않습니다. 개인정보보호법에 따라 다음 내용과 같이 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 이메일 전화번호, 주소, 계좌정보, 사진 등 신청서에 기재된 개인정보	뇌전증 대학생 장학금 지원 사업 신청‧지원 및 사후관리 등의 업무	사업목적 달성시까지

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년  월  일

성명                (인)

(사)한국뇌전증협회 귀중