	2025년 「청년 안산 반장」 지원신청서

1. 지원신청서
이 름		학교/학과/학년	※부·연계·융합 전공은 주관학과·주전공 기재 ※복수 전공자는 둘 중 하나 선택기재
생년월일		성 별
휴 대 폰		이 메 일
주 소

● 네트워크 분야선택 (해당사항에 √ 표기) - 활동 예시 : 미디어(홍보영상제작), 코딩(앱서비스 보완·개선), 아트(스토리 콘텐츠 개발, 연기수업 등), 서포트(기획활동을 통한 축제참여, 시설 내 대학생 봉사) - 미디어, 코딩, 아트, 서포트 분야 외에 별도로 참여하고 싶은 분야가 있다면 표시 후 기재
네트워크 분야선택	미디어 (Media)	코딩 (Coding)	아트 (Art)	서포트 (Support)	기타

2. 경력사항

● 관련 경력 및 활동 (대외 활동 경력, 봉사경력 포함)
기관/단체명	활동 내용	활동 기간

● 자격사항
자격명	취득일자	발급기관

위와 같이 「청년 안산 반장」 참가자 모집에 지원합니다.

위 내용은 사실이 다름이 없음을 확인합니다.

2025년   월    일

지원자 :                (서명/인)

3. 자기소개서

※ 1쪽 이내로 자유롭게 작성해 주세요.

○ 자기소개 및 지원동기

※ 지원동기, 선택한 분야와 관련된 본인의 역량 또는 관심, 기대하는 점 등에 대해서 작성해 주세요.

○ 선택 분야와 관련하여 해보고 싶은 활동이나 아이디어

※ 본인이 선택한 분야를 바탕으로 구상하고 있는 활동 계획 또는 아이디어를 서술해 주세요.

활동의 형태나 주제는 자유롭게 제안 가능하며, 기획 초기 아이디어 수준도 가능합니다.

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 동의

귀하는 아래와 같은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다.

(다만, 동의가 없을 경우 지원서 접수는 제한될 수 있습니다.)

수집·이용 목적	• 개인정보관리 • 콘텐츠 활용(참가자 활동 사진, 영상, 스토리)
수집 항목	• 인적사항 (이름, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 경력사항, 자격사항 등)
보유 및 이용기간	개인정보의 수집 및 이용 목적에 따라 수집된 정보를 활동 종료 시까지 보존합니다. (단, 관계법령에 의해 보존하여야 하는 경우 법정기간 동안 보관)
□ 동의함 □ 동의 안 함

2. 민감정보 수집․이용에 관한 동의

귀하는 아래와 같은 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다.

(다만, 동의가 없을 경우 지원서 접수는 제한될 수 있습니다.)

수집·이용 목적	• 개인정보관리 • 콘텐츠 활용(참가자 활동 사진, 영상, 스토리)
수집 항목	• 인적사항 (이름, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 경력사항, 자격사항 등)
보유 및 이용기간	• 민감정보의 수집 및 이용 목적에 따라 수집된 정보를 활동 종료 시까지 보존합니다. (단, 관계법령에 의해 보존하여야 하는 경우 법정기간 동안 보관)
□ 동의함 □ 동의 안 함

3. (선택) 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

귀하는 아래와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 수 있습니다.

(다만, 동의가 없을 경우 활동이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.)

제공 목적	제공 항목	제공받는 자의 보유기간
온라인(SNS포함) 매체의 홍보물 등 (재)안산시청소년재단 사업 홍보를 위한 목적	• 활동사진, 영상 등 • 그 외 활동을 위해 필수적으로 제공되어야 할 항목	활동 종료 시 까지
□ 동의함 □ 동의 안 함

개인정보처리방침에 따라 상기 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의

다른 목적으로 활용하지 않습니다.

2025년    월    일

성명              (서명/인)

(재)안산시청소년재단 대표이사 귀하