[ 공모전 참가 신청서 ]

접수번호	미기재(기관에서 기재)

신청자	성명(본명)/ 작가필명	대표자 1명 기재	생년월일	대표자 여섯자리 기재(예 : 960427)
	전화번호		이메일
	주소
	참여경로	(SNS, 유튜브, 학교게시판, 홍보메일, 공모전사이트, 인터넷카페, 오픈채팅 등 자유롭게 기재)
	참여자 (선택)	단체 참가 시 참여한 모든 사람 기재	생년월일
작품명		작품명을 기재하세요.
기획 의도		작품을 통해 독자들에게 시사 하고자 하는 주제 등을 간략하게 작성해주세요.
시놉시스		작품 전체의 줄거리, 주요 설정과 배경, 세계관 등을 작성해주세요. (분량 제한 없음. 이미지 사용 가능)

제출 파일	- 본 신청서류 및 작품과 함께 이메일로 제출 - 1분 이상 3분 이내 해상도 가로형 FULL HD급(1920X1080) - MP4, AVI, MOV, WMV 중 택1 - 자유 형식(드라마, 다큐, 브이로그, 인터뷰, 애니메이션, 뮤직비디오 등)
유의사항	- 심사결과에 따라 해당 수상자 없을 수 잇음 - 참가작은 미발표된 순수 창작품이어야 함 - 제출된 참가작의 저작권은 응모자에게 있으며, 보건복지부/중앙호스피스센터/권역별호스피스센터/호스피스 전문기관은 이를 홍보사업 및 각종 행사, 전시 등 비영리‧공익적 목적으로 기간에 제한없이 복제‧전송‧배포할 수 있음 - 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 공모전 요강에 기재되어 있는 이용방법 및 조건의 범위 안에서 저작물(수상작) 이용을 허락한 것으로 보고, 수상작의 저작재산권에 대한 이용료는 수상에 따른 시상금으로 대체될 수 있음 - 타 공모전에 출품한 작품이거나 표절작품은 수상할 수 없으며, 수상작으로 선정된 후라도 표절 사실이 밝혀질 경우 수상 취소 및 상금 환수 - 제작 과정에서 일어나는 안전사고, 시설물 파손, 훼손, 초상권 침해 및 민‧형사상 문제 발생 시 모든 책임은 제작자 및 참여자에게 있음 - 제작 과정 시 사용된 영상/이미지/디자인 소스 등 공표된 저작물 인용할 경우 저작자의 허락을 받아야 하며 공모전 출품 목적 내에서만 사용 가능 - 영상 제작에 사용된 음악은 저작권에 위배되지 않는 음원이어야 하며, 저작권 침해가 우려될 시 수상에서 제외 - 저작권 및 초상권, 명예훼손 등의 침해에 대한 책임과 관련 분쟁이 발생할 경우 이에 대한 모든 책임은 응모자(제작자, 참가자)에게 있음 - 상금에 대한 제세 공과금은 수상자 부담
유의사항 확인 및 출품서약
본인은 공모전과 관련한 유의사항을 숙지하였으며, 이와 관련된 법적, 도의적 책임 등 일체의 책임을 감수할 것을 서약합니다. 2025년 월 일 응모자(대표) 성 명 (서명 또는 인)

※ 반드시 *자필서명 또는 날인 필수

저작권에 관한 동의

1. 응모된 작품에 대한 저작권은 응모자에게 있습니다.

2. 수상작은 반환하지 않습니다.

□ 동의합니다.                          □ 동의하지 않습니다.

개인정보 수집·이용 동의

1. 정보 수집·이용 범위와 사용 목적

○ 수집·이용 범위 : 성명, 소속, 생년월일, 주소, 연락처

○ 사용 목적 : 공모전 심사 및 당선자 선정 시 인적사항 확인 및 연락 목적

○ 보유 및 이용기간 : 공모기간 마감일 후 6개월까지

2. 이용자 개인정보보호를 위하여 수집된 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

※ 필수 개인정보의 수집‧이용에 동의하지 않거나 사실과 다른 정보를 제공하는 경우 공모 참가 및 당선자 선발에 불이익이 있을 수 있습니다.

□ 동의합니다.                          □ 동의하지 않습니다.

위 본인은 상기와 같이 「중앙호스피스센터 호스피스ㆍ완화의료 영상 공모전」에 신청합니다.

2025년   월   일

응모자                   (서명 또는 인)

중앙호스피스센터 귀하

공모전 참가자 청렴서약서

□ 응모자 :

□ 작품명 :

상기 본인은 「중앙호스피스센터 호스피스ㆍ완화의료 영상 공모전」 참가에 있어 다음 사항을 서약하며, 서약내용 위배 시 수상 취소 및 상금·부상 반환에 응하겠습니다.

1. 공모전 참가에 있어 위조, 변조, 표절, 도용 등 타인의 지적 재산을 부당하게 도용하는 그 어떠한 부정행위도 하지 않겠습니다.

2. 동일한 작품으로 다른 공모전에 응모하여 수상한 경력이 없음을 확인합니다.

3. 동일한 작품으로 출판, 유료판매 등 상업적 목적으로 발표된 적이 없는 작품임을 확인합니다.

4. 응모자는 응모작이 제3자의 소유권, 저작권, 초상권 등 기타 제반 권리를 침해하지 않았음을 보증하며, 타인의 권리를 침해하거나 작품을 위조, 변조, 표절 등 부정행위를 한 사실이 밝혀지면 상금 및 부상을 반환하고 향후 분쟁 발생 시 손해배상 등 모든 민·형사상 책임을 감수하겠습니다.

2025년   월   일

응모자 :                (서명 또는 인)