	[ 2025년 동작청소년센터 예비청소년지도사 실습 ] 신청서

이   름

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활동 경험

활동기관명

활동기간

활동내용

자기 소개

1. 본인의 특기사항(자격증 및 특기분야)를 중심으로 자유롭게 본인을 소개해주세요.

2. 실습을 통해 만들고 싶은 변화나 이루고 싶은 목표를 알려주세요.

3. 동작청소년센터를 실습기관으로 선택한 이유가 무엇인가요?

4. 본인이 하고 싶거나 좋아하는 일을 주제로 무언가 참여해 본 경험이나 스스로 기획하여 주도적으로 진행해 본 활동 경험을 알려주세요.

[개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서]

동작청소년센터에서는 정보주체로부터 개인정보처리(수집·이용·제공)에 대해 동의를 받고 있습니다. 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 접수가 되지 않습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용 기간
이름, 성별, 소속, 학년, 연락처 등 기재사항	사업운영, 기록 결과	사업 신청일로부터 5년
초상권	결과보고, 홍보 등

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

동의함   동의 안함

위와 같이 동작청소년센터 예비청소년지도사 실습을 신청합니다.

2025년     월    일

신청인 :               (서명)

동작청소년센터 관장 귀하