(서식1)

청소년 건강 자기도전챌린지

참 가 신 청 서

성 명	대표 동아리명
분 야 체크	□ 비만 탈출 ( )	□ 체육 운동 ( )	□ 마음 약방 ( )	□ 건강 일기 ( )	□ 동반 탈출 ( )	□ 기타 ( )
소 속 (기관/기타)
연락처
이메일
주 소

◆ 참가자 명단 (이름, 소속, 연락처)를 기재해주세요. (인원이 3명 이상인 경우, 표를 늘려 작성해주세요.)

번호	이름	소속	연락처
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2
3

청소년 건강 자기 도전 챌린지에 도전하는 동아리 또는 대표자 소개를 진심으로 작성할 때 선정에 도움이 됩니다.

* 소개의 글 작성시 별지 A4에 작성하여 제출하실 수 있습니다.

※ 2025년 청소년 건강 자기도전 챌린지 지원사업에 참가를 신청합니다.

※ 본선 참여자 정보에 기입된 참여 청소년과 지도사는 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025.     .       .

신청인(청소년 또는 동아리대표) :                (서명)

이사장  귀하

(서식2)

청소년 건강 자기도전 챌린지 계획서

소속(학교 및 기관):                                동 아 리 명 :

대표  청소년 :                 (인)

지도자 또는  학부모  :                 (인)

Ⅰ		도전분야 및 도전명

❍ 도전 분야 :

❍ 도 전 명  :

Ⅱ		필요성

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Ⅲ		자기 도전을 위한 목표

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Ⅳ		목표를 위한 계획

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Ⅴ		진행 방법

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Ⅵ		목표 달성 및 기대효과

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※ 청소년 건강 도전챌린지 지원사업은 ㈜ 다산제약이 후원합니다.