2025 충청북도 청소년 지역명소탐방 및 문화활동 ‘걸어서 충북 속으로-괴산호’ 프로그램 참가 신청서
이름		성별
생년월일		연락처
소속 (학교 또는 기관)
	※ 소속이 없는 경우 작성하지 않음 (★학교밖청소년 여부 필수 기재)
거주지역 (시‧군까지 기재)
보호자 성명		보호자 연락처
개인정보 수집 및 제공 동의	※ 개인정보 수집 및 이용을 거부할 수 있으나 프로그램 참여가 어려울 수 있음을 알려드립니다. *개인정보 수집근거: 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) *수집하는 개인정보: 참가자 본인의 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속, 거주지, 활동사진과 보호자의 성명, 연락처 *수집 및 이용 목적: 프로그램 운영 및 안내, 홍보자료 제작 및 배포 *보유 및 이용 기간: 프로그램 종료일로부터 5년 본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. (필수) 동의 미동의
1. 본인은 충북청소년종합진흥원 청소년활동진흥센터에서 주관하는 청소년 지역명소탐방 및 문화활동 ‘걸어서 충북 속으로-괴산호‘ 프로그램 운영 내용을 확인하였습니다. 2. 위 내용은 사실이며 2025년 충청북도 청소년 지역명소탐방 및 문화활동 ’걸어서 충북 속으로-괴산호’ 프로그램에 참가 신청합니다. 2025년 월 일 신청자(청소년): (서명 또는 인) 충청북도청소년종합진흥원 청소년활동진흥센터장 귀하

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.7.21>

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
-	충북청소년종합진흥원 청소년활동진흥센터	걸어서 충북 속으로 _괴산호

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

보 호 자 동 의 서

1. 청소년 성    명 :

2. 청소년 생년월일 :

본인은 위 청소년이 충청북도청소년종합진흥원 청소년활동진흥센터에서

주관하는 [걸어서 충북 속으로-괴산호] 프로그램에 참가함을 동의합니다.

3. 보호자 인적사항

성명
연락처
주소
청소년과의 관계

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]