[붙임1]

- 2025년 미디어 콘텐츠 제작 활성화 -

「AI 미디어 커뮤니티 활동지원」 지원신청서

팀 명					접수번호
1. 팀 정보
커뮤니티명			구성원수	총 00명
활동분야		□ 인문 □ 사회 □ 경제 □ 문화 □ 예술 □ 과학 □ 기타( )
활동방식		□ 스터디 □ 팀 프로젝트 □ 외부 연계활동(견학, 세미나 등) □ 기타( )
S N S		※ 블로그, 인스타그램 등 커뮤니티 활동 계정이 있는 경우 기재
2. 대표자 정보
성 명			주 소	경기도 00시 00구
연 락 처		010-0000-0000	E-mail
3. 커뮤니티 활동 이력
순 번	활동일자	활 동 명				활동장소
1	00.00.00
2
3
4
5
6
7
8
9
제출자료 각 1부 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 지원신청서 □ 활동계획서 □ 기타 증빙서류 □ 개인정보 제공·이용 및 제3자 활용 동의서

수원문화재단 ‘수원로케이션 단편영화 제작’ 사업에 신청하며 제출하는 모든 내용이 사실임을 확인합니다. 본 사업에 선정이 결정될 경우 현장 모니터링 및 상영회 등 관련 행사 참여를 수락합니다. 또한, 신청서와 제출한 첨부자료의 내용을 수원문화재단의 사업정보 제공, 설문조사, 아카이브 구축 등을 위해 활용하는 것을 허락합니다.

2025년   월    일

커뮤니티 대표자 :               (인) 또는 서명

수원문화재단 이사장 귀하

[붙임2]

「AI 미디어 커뮤니티 활동지원」 활동계획서
1. 커뮤니티 소개 및 지원동기 *1쪽 이내 작성*
커뮤니티명		결성연도	예) 2022년
활동지역		정기모임 횟수	1달 기준 00회
활동분야	예) 인공지능 기초학습, AI 기술 사례 연구, AI 콘텐츠 제작 등 상세 작성
자유소개	커뮤니티 결성 계기, 활동 방향 등 작성
지원동기	- 본 사업에 지원하게 된 계기, 포부 등 작성
기대효과	- 본 사업을 통해 이루고자 하는 목표, 향후 계획 등 작성
예상 결과물	- 커뮤니티 활동의 최종 결과물, 활용 방법 등 자유 작성 (예) 기획안, 콘텐츠(영상, 음악 등), 작품 전시 등

2. 활동계획
활동주제
활동목적
활동계획 *칸 추가하여 작성*
회차	추진일정	세부 활동내용				활동장소
1회차	00.00.00.	ChatGPT를 활용한 프롬프터 작성 방법 스터디				AI미디어랩실
2회차
3회차
..
3. 커뮤니티 구성원 명단
※ 「AI 미디어 커뮤니티 활동지원」 사업에 참여하는 팀원 모두 작성 ※ 팀 구성원 중 50% 이상 경기도민으로 구성되어야 하며, 대표자는 반드시 경기도민이어야 함 ※ 인원수에 따라 행 삭제/추가하여 작성
총인원	00명		경기도 소재(거주)	___% (00명)	그 외 지역		___% (00명)
구분	성명		생년월일	주소 (시·구까지만 작성)	직업		역할
1			00.00.00.	경기도 00시	학생, 프리랜서 등		대표
2							회원
3
4
5
6
7
8
9

[붙임3]

[필수] 경기도 소재(거주) 증빙자료(주민등록초본 등) *해당 팀원 모두 첨부*

이미지 스캔 후 첨부

[붙임4]

개인정보 제공·이용 및 제3자 활용 동의서

수원문화재단은 개인정보 보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조ㆍ제19조 규정에 의거, 참여

서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

[필수 항목]

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 수원문화재단 사업 운영(심사, 평가, 알림사항 전달 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 연락처, 이메일, 활동증빙 내용 등

○ 개인정보 이용 방법

- 사업 관리를 담당하는 수원문화재단 업무 처리 시 사용

- 수원문화재단의 고객 서비스(만족도 조사 및 활용 등) 제공을 위한 활용

○ 제3자 정보 제공

- 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(문화예술위원회, 전국 지자체 및 광역, 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사 지원사업 중복수혜이력 확인, 유사 지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기하며, 최대 보유 및 이용기간은

개인정보 제공 후 5년으로 함

◎ [필수] 위에 명시된 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ보유에 관한 내용에 동의합니다.

□ 동의           □ 동의 거부

[선택 항목]

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 문화예술 DB구축 등 지역 내 예술인(예술단체), 생활예술인 등 실태조사를 위한 참여자 정보 수집

및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 연락처, 이메일 등

○ 개인정보 이용 방법

- 예술인 및 예술단체 실태조사 참여관련 정보 제공을 위한 활용

○ 제3자 정보 제공

- 경기도 예술인전수조사 등 실태조사를 위한 관련 기관(경기문화재단, 조사를 수행하는 용역사 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 전수조사 관련 고객서비스 안내(메일링 및 문자 발송 등) 등의 필요 발생 시 사용

○ 정보제공 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기하며, 최대 보유 및 이용기간은

개인정보 제공 후 5년으로 함

◎ [선택] 위에 명시된 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ보유에 관한 내용에 동의합니다.

□ 동의           □ 동의 거부

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 필수 항목에 대한 동의를 거부할 경우 신청 자격이 제한됨

○ 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 원본과 동일하게 유효함

○ 지원신청을 위해 제공된 모든 정보(인적 정보 포함)는 당사자의 개별 동의를 득한 것이어야 하며 추후

명의 도용 등의 문제 발생시 해당 사안에 대한 책임은 서약자 또는 단체 대표자에게 있음

2025년   월    일

커뮤니티 대표자 :               (인/서명)

(재)수원문화재단 이사장 귀하