1388청소년지원단(상담·멘토지원단) 신청서

지원부문	□ 심리·정서 멘토링 □ 교육 및 학습 멘토링 □ 생활 멘토링 (중복 선택 가능)
성 명	(한글)									성별
생 년 월 일					연령			만 세		연 락 처
소 속	학생의 경우, 학교명									이메일주소
현 주 소	( )
학 력 사 항
기간	학교명						학과 및 전공							구분 *재학중일 경우 학년 기재
0000. 00. ~ 0000. 00.	대학교						학과							재학/휴학/수료/졸업/중퇴
	대학교 대학원						학과 전공							재학/휴학/수료/졸업/중퇴
경 력 사 항
재직기간			근무기관 및 부서								직위		담당업무
0000. 00. 00. ~ 0000. 00. 00.
교 육 및 자 격 사 항
취득일		교육명 및 자격명													발행처
0000. 00. 00.
청소년 대상 봉사 및 멘토링 활동 *지원분야 관련 대외활동(동아리, 교외활동 등) 경험 기재
기관명		활동기간				주요역할			활동내용
		0000. 00. ~ 0000. 00.
지원서의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인하며, 이상과 같이 2025년 1388청소년지원단(상담·멘토지원단) 활동을 하고자 신청합니다. 작성일자 : 2025년 월 일 작성자 : 인/서명

※ 사회복지, 청소년, 교육, 심리학 등 관련 학과 3학년 이상 대학생 또는 대학원생만 신청가능

자 기 소 개 서

1. 지원동기 및 상담·멘토지원단으로서의 계획 및 포부	400자 이내
2. 상담·멘토지원단으로서 지원자의 장점 및 단점		400자 이내
3. 청소년 대상 봉사 및 관련 경험		400자 이내
기타 요청 및 특이사항
없을 경우, 공란

본인은 서대문구청소년상담복지센터 상담·멘토지원단으로 활동함에 있어서
아래의 내용을 확인하고 신청합니다.

활동기간 및 내용	- 활동기간: 2025년 4월 ~ 2025년 12월 (월 1회, 총 8시간 이상 활동 필수) 활동내용: 멘토 교육, 멘토링 멘토 역할, 사례회의 진행, 아웃리치 활동 등 * 멘토링은 4월 10일 멘토양성교육, 12일 멘토-멘티 결연식 후 활동 예정 * 센터 내 멘토링 교육 필수 이수 후 사례 배정 가능 (단, 멘티 모집 수요가 적을 경우 사례배정이 안될 수 있음)

□  확인함

개인정보 수집 및 이용 동의서

서대문구청소년상담복지센터는 “1388청소년지원단” 활동과 관련하여 「개인정보보호법」에 근거하여, 개인정보의 수집·이용에 관하여 아래와 같이 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보 수집 및 이용

(1) 개인정보 수집 항목: 성명, 성별, 생년월일, 연령, 연락처, 소속, 이메일, 주소, 학력, 경력사항, 교육 및 자격사항 등

(2) 개인정보 수집 및 이용 목적

- 지원자 정보관리, 지원자 사후관리 등

(3) 개인정보 수집 및 이용 범위

- 본인은 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집・이용), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제38조(권리행사의 방법 및 절차)에 따라 아래의 개인정보 수집 및 열람에 대해 동의합니다.

(4) 개인정보 보유 및 이용 기간

- 신청서 상에 작성하신 개인정보는 지원자의 삭제 요청 시까지 보관됩니다.

- 지원자가 개인정보 삭제를 요청하실 경우 해당 정보를 삭제합니다.

(5) 귀하는 상기 개인정보 제공 등에 관하여 동의하지 않을 권리가 있습니다.
다만, 동의가 없을 경우, 관련 절차 진행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 본 『개인정보의 수집 및 이용(제3자 제공) 동의서』 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

□  동의함      □ 동의하지 않음

2025년    월    일

서 명 인:                   (인)

서대문구청소년상담복지센터장 귀하