1. 멘토 신청서(필수)

□ 접수번호 :

사진	성명		소속	학교(직장명) :
				학과(부서) :
	생년월일
				학년 :
	주소	※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭됩니다.
연락처	(자택) : (휴대폰) : (E-Mail) :
봉사경력 (※ 주요사항 기재)
멘토링 경험여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 과거나 현재 멘토링 프로그램에 참여한 경험이 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
성격의 장·단점	※ 멘티와 매칭 시 성향과 특징을 고려해 매칭됩니다.
지원동기
멘토링을 통해 기대하는 점
활동가능 시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예 : 토, 13시~16시) (멘토링 활동시간은 멘티매칭 이후 멘티와 논의하여 진행될 예정입니다.)
기타요청 및 특이사항
제출 서류	1. 재학증명서 또는 졸업증명서 또는 재직증명서 1부 2. 개인정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서(멘토용) 1부 3. 성범죄경력조회동의서 및 아동학대관련범죄전력조회동의서 1부

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2025년      월      일         지원자 :                 (인)

2. 개인정보수집‧이용‧제공 동의서(필수)

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서(멘토용)

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	성장멘토링 공동수행기관, 한국장애인재활협회, 우체국공익재단 및 우정사업본부
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

2025년      월      일

성명 :                  (인 또는 서명)

3. 성범죄경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력 동의서(필수)(자필작성)

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식]
성범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	한글		자국어
		한자		영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 광주장애인재활지원센터(장애가정아동 성장멘토링) 취업자(취업예정자)로서, 「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 2025년 월 일 동의자 (서명 또는 날인) 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의3서식]
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 광주장애인재활지원센터(장애가정아동 성장멘토링)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2025년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]