접수번호	25 - 호

생명존중 미디어 모니터링단 지원신청서

인 적 사 항
성 명	예시) 김 생 명	성 별	예시) 여
생년월일	예시) 2006.12.31.	소 속	예시) 울산광역대학교 사회복지학과 4학년
휴대전화	예시) 010-0000-0000	E - mail
주 소
지 원 동 기
지원 동기
관련 경험
활동 포부 및 다짐
2025년 2월 27일(목) 14:00~17:30 생명존중 미디어 모니터링단 발대식 및 교육 참석(대면) 2025년 4~5월 중 생명존중 미디어 모니터링단 비대면 역량강화 간담회(비대면) 2025년 7~8월 중 생명존중 미디어 모니터링단 간담회(대면) 2025년 11월 중 생명존중 미디어 모니터링단 해단식 참석(대면) 활동보고서 제출일 매월 20일 / 활동비 지급일 매월 30일 □ 위의 사항을 숙지하였으며 대면 활동에 꼭 참여할 것과 활동보고서의 제출기한을 잘 지킬 것을 동의합니다.
울산광역자살예방센터에서 진행하는 생명존중 미디어 모니터링단 활동 외에 발생하는 법적 책임은 신청자 본인에게 있으며 이에 동의합니다. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 울산광역자살예방센터 2025년 생명존중 미디어 모니터링단(5기)에 지원합니다. 2025년 월 일 신 청 자 (인) 울산광역자살예방센터장 귀하

1. 개인정보의 제공 및 활용 동의

본인은 위와 관련하여 다음의 개인정보를 울산광역정신건강복지센터(부설 울산광역자살예방센터)에게 제공 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

○ 수집 · 이용목적

- 신청서, 활동비, 시상금 지급을 위한 자료로 활용합니다.

- 제 3자에게 제공 시 감사 및 실사, 정밀 정산 등 관리를 위한 자료로 활용합니다.

○ 수집 · 이용할 개인정보 항목

- 일반정보: 성명, 성별, 생년월일, 소속, 휴대전화, e-mail, 주소

○ 보유 · 이용기간

- 위 개인정보는 울산광역정신건강복지센터 문서의 보관, 보존 규정에 따라 수집 이용에 관한 동의 일로부터 5년(60개월)간 보유 이용되며 기간 경과 후 지체 없이 파기합니다.

위의 사항을 숙지하였으며, 이에 동의합니다. □                 서명 또는 (인)

2. 고유식별정보의 제공 및 활용 동의

본인은 위와 관련하여 다음의 개인정보를 울산광역정신건강복지센터(부설 울산광역자살예방센터)에게 제공 활용하는 것에 대하여 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

○ 수집 · 이용목적

- 신청서, 활동비, 시상금 지급을 위한 자료로 활용합니다.

- 제 3자에게 제공 시 감사 및 실사, 정밀 정산 등 관리를 위한 자료로 활용합니다.

○ 수집 · 이용할 개인정보 항목

- 고유식별정보 : 성명, 성별, 생년월일, 소속, 휴대전화, e-mail, 주소

○ 보유 · 이용 기간

- 위 개인정보는 울산광역정신건강복지센터 문서의 보관, 보존 규정에 따라 수집 이용에 관한 동의 일로부터 5년(60개월)간 보유 이용되며 기간 경과 후지체 없이 파기합니다.

위의 사항을 숙지하였으며, 이에 동의합니다. □                 서명 또는 (인)