서식 1

2025년 제5기 금천 청년네트워크 지원신청서

■ [인적사항]

		접수번호	미기재
성 명	김 금 천	생년월일	00.00.00 (□남, □여)
주 소	(우편번호 00000) 도로명 주소 기재
휴대폰	010-0000-0000
E-mail
소 속/소재지 (직장, 학교 등)
청년정책 관심분야	1. [필수] 제5기 금천 청년네트워크 분과 구성(안) 중 관심 분과 기재(번호) ① 일자리 분과 ② 주거·복지 분과 ③ 문화·예술 분과 ④ 소통·관계망 분과 ⇒ 1순위 : 2순위 : 3순위 : 4순위 : 2. [선택] 기타 제안하고 싶은 분과가 있다면 기재 :
지원자격 확인 ☑	· 금천구에 주민등록을 둔 청년 □ · 금천구를 기반으로 활동하는 청년(직장인, 사업자 등) □ ※ 해당 지원자격에 대한 증빙서류를 반드시 별도 첨부·제출(공고문 참고)
발대식 참석 확인 ☑	3. 8.(토) 14:00 청년네트워크 발대식 참석 가능여부(참석필수) □
예비위원 등재 동의 ☑	1차 미선정 시 예비위원 명단에 6개월간 등재됨에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 ※ 동의한 자에 한하여 결원 발생 시 추가 선정

■ [경력사항]

소 속	소 속 기 간(연월)	경력사항(직위, 활동내용 등)
	2024. 1. ~ 2024. 12.

■ [기타] 자기소개, 지원동기, 활동계획 및 포부, 기대하는 점 등 자유로이 기재

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년 제5기 금천 청년네트워크에 지원하고자 합니다.

2025년   월     일

신청자   김  금  천   (서명생략)

서식 2

※ 서식2는 반드시 자필서명 후 스캔파일(사진 가능) 등으로 제출

제5기 금천 청년네트워크 활동을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

금천구는 금천 청년네트워크 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직업(자격요건 해당 시 필수)	네트워크의 전반적인 운영을 위하여 필요한 사항 (명부관리, 단체공지, 회의수당 지급 등)	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 상기 개인정보는 네트워크 선발·운영과정의 필수항목으로, 동의를 거부할 경우 네트워크 선발에서 제외될 수 있으며 위촉장 및 활동증명서 발급이 불가합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항, 동의거부 가능)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
직업, 기타 소속 및 경력사항	네트워크 선발(서류심사)	1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서류심사 시 자격 적합여부 확인이 일부 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 그 외 촬영·공표내역(초상권관련 선택사항, 동의거부 가능)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
네트워크 활동 사진·영상	보도자료, 온라인 홍보, 유튜브 송출	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 네트워크 활동이 일부 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2025년     월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대하여 동의합니다.

본인 성 명  김 금 천  (자필서명)