청소년운영위원회 21기 지원신청서
성 명			생년월일
소 속	※ 학교와 학년 혹은 소속되어 있는 단체 이름
주 소
집 전화			E-mail
핸드폰			VMS아이디
청소년 대외활동 및 활동경력	기간	활동내용			비고
참여동기 (해당사항 V 체크)	□ 가족, 친구 등의 권유 □ 학교추천 □ 수련관 홈페이지 □ 수련관 내 홍보물 □ 인터넷검색 □ 기타( )
자기소개(장점 및 특기 포함)
지원동기 및 포부
보호자명			보호자 연락처
	(신청자와의 관계 : )
위와 같이 분당서현청소년수련관에서 운영하고 있는 청소년운영위원회에 자발적인 참가의사에 의해 가입하여 활동하고자 합니다. 기관과 청소년 개인정보의 비밀을 지키고, 활동 수칙을 준수하는 등 청소년운영위원회 위원으로서의 책임과 의무를 다할 것을 약속합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상사진, 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용 될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 신청자 _________________(인 또는 서명) 분당서현청소년수련관 기관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
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본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 20 년 월 일
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :		(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의