시립성북청소년센터 동아리플랫폼 ‘모두(Do)’ 신청서
대표 성명					생년월일
동 아 리 명
주 소
소 속 (2024년 기준)
연 락 처	본 인 핸드폰
	부모님 핸드폰
이 메 일
동아리원 명단 (대표를 제외한 나머지 동아리원)	이 름	성별	소 속 (학교 학년)			연 락 처		생년월일	비고(직책)
									.
	명단 칸이 부족할 경우 아래 페이지를 활용하여 작성 부탁드립니다.
동아리 소개
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 시립성북청소년센터 동아리플랫폼 모두(Do)에 다음과 같이 지원합니다. 2025년 월 일 신청자 성명 : (서명)

동아리원 명단 (대표를 제외한 나머지 동아리원)	이름	성별	소속 (학교 학년)	연락처	생년월일	비고

개인정보 수집 · 이용 동의서

○	관 련 법 규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조
○	수집 · 이용 목적 : 시립성북청소년센터 (동아리플랫폼) 운영
○	수 집 항 목 : 성명 • 연락처 • 주소 • 이메일 • 초상권 • 영상 및 사진 서류일체
○	수집 보유 및 정보 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시『보험가입 및 시상』에 제한될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.
	법정 대리인 (보호자) 성 명 : (서명)
	※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공 되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다.
개인정보 제3 제공 동의
○	개인정보를 제공받는 자 : 시립성북청소년센터
○	제공목적 : 본인 식별 절차 및 외부 활동시 보험가입 센터 공지사항 발송 서비스 정보 제공이용
○	제공항목 : 동아리플랫폼 신청 관련 서류 일체
○	보유 및 이용기간 : 3년 보유
○	동의를 거부한 권리가 있으며, 또는 거부 시『동아리플랫폼 참여』에 제외 될 수 있음
	개인정보 제3자 제공 동의 □ 동의
	고유 식별 정보 제3자 제공 동의 □ 동의 성 명 : (서명)
	※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성 명 : (서명) 관 계 :
상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 이용에 동의합니다. 2025년 월 일 시립성북청소년센터 귀하

2025년 성북청소년센터

동아리플랫폼 모두(Do) 활동계획서

동아리명
활동 목적
동아리 연혁
2025년도 활동계획 (주요활동)
활동시간 (동아리 연습)	희망일시	1순위
		2순위
		활동 시간이 확정되지 않았을 경우엔 대략적인 희망 일시를 작성해주셔도 됩니다.
지원사유 및 성북청소년센터에 바라는 점

동아리 등록 약정서

본 동아리는 시립성북청소년센터 청소년동아리플랫폼 ‘모두(DO)’ 소속으로 등록함에 있어 아래와 같은 내용을 준하여 활동할 것을 약속합니다.

□ 준수사항

시립성북청소년센터 동아리플랫폼 ‘모두(Do)’ 회칙을 준수한다.

□ 기    타

시립성북청소년센터 동아리플랫폼 ‘모두(Do)’ 회칙에서 규정되지 않은 사항에 대해서 관계법규의 규정과 센터(담당지도사)의 지도에 따른다.

동아리명                    명

2025년  월   일

동아리 대표                (서명)