		참가신청서

청소년주도의 함께하는 서구청소년센터

「제9기 대학생 서포터즈 노리터」지원서

「제9기 대학생 서포터즈 노리터」에 지원해 주셔서 감사합니다.

지원자의 개인정보는 모집 접수 및 개별 면담 목적으로만 사용됩니다.

* 서류 지원 기간 : ~ 2025. 1. 13(월)

* 지원서 파일명 : 제9기 대학생 서포터즈 노리터_이름 → ex) 제9기 대학생 서포터즈_하영호

● 기본 인적사항

성명/성별	( 남 / 여 )	연락처	휴대폰	010-0000-0000
생년월일	0000/00/00 (00세)
학 교		학과/전공
학년/학기		현재 상태
현 거주지
E-mail
개인 온라인 채널

● 대외활동 경력 (서포터즈, 기자단, 공모전, 학생회 등)

활동명	활동 기관	활동 내용	활동 기간

● 자기소개서 및 역량 기술

자기소개 및「제9기 대학생 기획단 서포터즈」에 지원한 동기를 기술해주세요 (500자 내외)

「제9기 대학생 기획단 서포터즈」활동에 기여할 수 있는 자신의 역량을 기술해주세요 (500자 내외)

개인정보 수집 및 이용에 관한 안내

☺ 인천서구시설관리공단(이하 “공단”이라 한다)은 개인정보 보호를 중요시하며, “개인정보보호법”을 준수하고 있습니다. 이에 따라 공단은 아래와 같이 개인정보를 수집・이용 및 제공함을 알려드리오니, 각 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 개인정보 처리 절차는 공단 홈페이지를 통해 공개하고 있습니다.

※ 아래 항목을 동의하셔야 기획단에 지원이 가능합니다.

≪개인정보 수집 동의≫

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 학교(학년/반), 생년월일, 주소, 연락처	참여 청소년 기록 유지, 통계 작성 및 학술연구 등	2년(회원 탈퇴 또는 삭제 요청시 까지)

◎ 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다.

□예  □아니오

◎ 서구시설관리공단에서 제공하는 서비스 안내 및 정보 활용에 동의합니다.

□예  □아니오

◎ 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□예  □아니오

◎ 개인정보를 제3자(정부 및 공공기관)에게 제공하는데 동의합니다.

□예  □아니오

≪개인(상담)정보 수집 동의 거부의 권리≫

◎ 개인정보 수집동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참가신청을 하실 수 없습니다.

□예  □아니오

◎ 개인정보 보유 및 이용기간 : 2년(탈퇴 또는 삭제 요구 시 지체 없이 파기합니다.)

◎ 개인정보보호 책임관 및 담당자

- 개인정보보호 책임관 : 문화체육본부장

- 개인정보보호 담당자 : 하영호 (T.032-577-7979) / ※메일: sgyouth7979@naver.com

≪보호자 동의≫

◎ 14세 미만의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

□예  □아니오

2025년     월     일             신청인 :              (서명)

인천광역시서구시설관리공단 서구청소년센터