사진		성명		생년월일	년 월 일 (만 세)
		성별	남□ 여□	지원분야	□ 미래재능 □ 골프인재
		학교명		학년
		장래희망		성적 (지원분야에 따라)	미래재능	직전학년 평균등급
					골프인재	KGA 랭킹
		주소(거주지)	(우편번호: )
		본인 연락처	휴대폰:	이메일:
		보호자 연락처	휴대폰:	이메일:			관계:
수상 등 경력사항
장학금 활용 계획
자기 소개서	1. 자신의 강점은 무엇이라 생각합니까?
	2. 인생에서 가장 가치 있는 것은 무엇이라고 생각합니까?
	3. 살면서 가장 인상 깊은 경험은 무엇이고 이를 통해 어떤 성장을 했습니까?
	4. 본인의 장래희망은 무엇입니까?

(재)시안장학회 장학지원서 및 자기소개서

개인정보 및 초상권 수집·이용·제공 동의서

장학금 지원 등을 목적으로 재단이 개인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용·제공에 관한 사항
수집·이용·제공 목적	장학생 선발, 자격유지 및 장학사업 관련 사무처리	- 장학생 선발, 자격유지 적격여부 판단 - 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 - 장학사업 관련 행사개최 등
	이중지원 확인, 반환 안내업무	- 이중지원 판단 및 확인, 이중지원 사유 해소를 위한 반환 안내
수집·이용·제공할 항목	[필수적 정보] - 개인식별정보 : 사진, 성명, 생년월일 등 식별정보, 소속학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 - 장학생 선발 및 자격유지를 위한 정보 : 장학신청서, 가족관계증명서, 주민등록등본 등 장학생 신청 및 자격유지 심사시 제출서류 상 기재 정보 및 관리업무에 따라 발생·생성·수집된 개인정보 - 장학금 지원 정보 : 지급형태, 지급일시, 지급금액 및 개인별 장학금 사용내역 정보 [선택적 정보] - 개인식별정보 등 필수적 정보 외에 본인이 제공한 정보 : 주거 구분, 보호자 등 가족사항, 가족 재산상황, 기존 장학금 수혜내역 등
보유·이용·제공 기간	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학지원 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 후에도 민원처리, 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
개인정보를 제공 받는 자	- 장학사업과 관계된 정부 부처, 지방자치단체 및 산하(출연)기관 - 공익법인 설립·운영에 관한 법률 등 관련법규에 따라 장학금에 관한 업무를 위탁받아 수행하는 기관 - 초중등교육법 제2조 및 고등교육법 제2조에 따른 학교 - (주)금강주택 및 그 자회사 등 - 장학사업 관련 행사개최를 지원하는 기업 및 기관 등
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 신청·선발·지원 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집·이용·제공 동의여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.
	■ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음□)		■ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음□)
2. 초상권 활용 동의에 관한 사항
초상권 활용 목적	장학사업 지원과 기타 서비스 제공 (장학사업 관련 행사, 장학생 인터뷰 등) ※ 재단법인 시안장학회는 수집한 개인정보 및 초상권을 사적인 이익이나 상업적 용도로는 사용하지 않으며 장학사업 확대를 위한 비영리적인 캠페인 또는 홍보 목적으로만 사용합니다.
초상권 수집·이용·제공 내용	- 초상권이 인정되는 사진 또는 영상 - 인터뷰 녹음 내용에 포함된 개인 식별 정보. 단, 해당 정보는 홍보 콘텐츠에 노출되지 않음 - 온라인(디지털 매체) 홍보 콘텐츠, 간행물 제작 등에 필요한 초상(사진, 그림, 영상에 나타난 본인의 얼굴이나 모습)
개인정보를 제공 받는 자	- 홍보물 제작을 위해 제작 실무를 의뢰받은 협력사, 제3자, 광고 집행 대행사
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익	위 초상권의 활용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 신청·선발·지원 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집·이용·제공 동의여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 초상권을 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□)

아울러, 본인은 본 동의서의 내용을 이하였으며, 관련 법규에 의거하여 개인정보 및 초상권 수집·이용·제공에 동의합니다.

년      월        일

본인 : (서명/인)	법정대리인(1) : (서명/인)	법정대리인(2) : (서명/인)
(생년월일 : )	(생년월일 : )	(생년월일 : )

시안장학생 준수사항 인지 확인서

장학생 및 지원자 확인 사항	해당 내용을 인지함
1. 장학지원서 및 자기소개서는 장학생 본인이 사실에 입각하여 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대필 사실이 확인되는 경우 불이익이 있을 수 있습니다.	□ 확인
2. 장학생 심사과정은 시안장학회의 고유 권한임에 동의하고, 심사결과의 사유에 대해 별도로 안내하지 않습니다.	□ 확인
3. 본 재단의 장학금은 타 장학재단의 장학금·지원금과 중복지원이 불가하며, 중복지원 사실이 확인되었을 경우 장학생 자격이 취소될 수 있습니다.	□ 확인
4. 장학생 선정 후에는 유지심사를 통해 중학교 또는 고등학교 졸업 시까지 장학금을 지원합니다.	□ 확인
5. 장학생은 장학금 수여식 등 장학재단의 행사(연1~2회)에 필수적으로 참여해야 하며, 불참 시 유지심사에 불이익이 있을 수 있습니다.	□ 확인
6. 장학재단은 담당자를 통해 장학생의 근황파악 및 성장확인을 위한 인터뷰를 진행합니다.	□ 확인
7. 장학금은 장학생 명의의 통장(장학금 사용 전용, 잔고 0원)을 통해 지원합니다.	□ 확인
8. 매년 12월, 장학생은 성장보고서(양식제공)와 장학금 사용내역서, 장학금 지원 통장 사본내역 등을 제출해야 합니다.	□ 확인
9. 사회통념 상 학생에게 허용되지 않는 행위(학교폭력, 흡연·음주 등의 일탈)를 할 경우 장학생 자격이 취소됩니다.	□ 확인

본인은 위 시안장학생 준수사항 내용을 인지하였으며 적극 협조할 것에 동의합니다.

년       월       일

이름 :                (서명/인)