영등포장애인복지관 시민옹호 그룹매칭활동 <이마음>                                                         2024

시민옹호 그룹매칭활동 <이마음> 참여 신청서

이름

성별

생년월일

연락처

주소(동까지만)

이메일

주요 활동 가능 지역

예. 영등포전체, 영등포동, 당산동

활동 가능 시간대

시간 요일	평일	주말
오전
오후

오전 시간대 (  )시 ~ (  )시

오후 시간대 (  )시 ~ (  )시

※ 주요 활동 가능 시간대는 매칭을 위한 참고사항이며 일정 협의 시 조정이 필요할 수 있습니다.

활동희망분야

□ 이웃안부 묻기, 이야기나누기

□ 함께 지역시설 이용하기(은행, 주민센터 등)

□ 캠페인 등 옹호활동

□ 기타(                                )

신청하게 된 동기

하고 싶은 말

선정과정을 통해 그룹매칭 참여 옹호인으로 함께하지 못하시게 되더라도

희망하실 경우 추후 시민옹호인으로서 활동, 교육에 참여하고 소식을 받아보실 수 있습니다.

☐ 희망함   ☐ 희망하지 않음.

개인정보 수집 및 이용안내   ☑ 동의함   ☐ 동의하지 않음.

2024년         월         일

서명: O O O (인)

영등포장애인복지관 시민옹호 그룹매칭활동 <이마음>                                                         2024