치매인식개선사업 공모전 참가신청서

(창작시화 부문)

접수번호

접수처에서 기재

1. 인적사항

구    분

□ 초등         □ 중·고등         □ 일반(대학생 포함)

성    명

생년월일

연 락 처

□ 문자메시지 수신에 동의합니다.

주   소

E-mail

2. 개인정보 수집･이용 동의서

( 단, 만 14세 미만 아동의 경우, 법정대리인이 동의하여 주시기를 부탁드립니다. )

◦ ｢치매인식개선 슬로건 및 창작시화 공모전｣에서 수집되는 개인정보는 정보 주체의 동의를 얻어 공모전의 운영․관리를 목적으로 이용됩니다.

◦ (성명, 휴대폰 번호, 생년월일, 성별, 소속 기관명, 거주지 주소 등 개인정보 수집에 동의합니다.

◦ 수집된 개인정보는 공모전 결과 최종 발표일로부터 5년간 폐기하지 아니할 수 있습니다.

◦ 정보 주체는 ｢치매인식개선 슬로건 및 창작시화 공모전｣에 개인정보 수집 ․ 이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 경우, 본 공모전에 참가신청이 불가합니다.

본인은 ｢치매인식개선 슬로건 및 창작시화 공모전｣ 에서 본인의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

( 동의함 □   동의하지 않음 □ )

본인은 상기 기재한 내용이 본인의 창작물임을 확인하며,

「치매인식개선 슬로건 및 창작시화 공모전」신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

신청자(대표자) :              (서명)

대전광역시립 제1노인전문병원 귀하

3. 응모사항 ※ 2건일 경우 폼을 복사하여 사용

작 품 명

(제  목)

작 품

내 용

※ 작성요령

1. 내용 15줄 이내 작성(연과연 사이 줄바꿈 포함)

2. 행은 글자사이 띄어쓰기 포함 20자 이내(쉼표, 마침표는 제외)

3. 분량에 따라 다음 페이지로 이어서 작성 가능

작 품

설 명

※ 설명에 따라 채점에 영향을 미칠 수 있음

2024 치매인식개선 슬로건 및 창작시화 공모전 서약서

본인은 대전광역시립 제1노인전문병원에서 주최하는「2024 치매인식개선 슬

로건 및 창작시화 공모전」에 작품을 출품함에 따라 다음과 같이 서약합니다.

1. 신청자 본인 및 해당팀원의 작품이 아니거나(표절, 도용 등), 외국 사례 복사, 또는 이번 대회에 신청한 작품과 동일 및 유사한 작품으로 타 공모전(정부·민간 등 모두 포함)에서 응모, 수상된 사실이 없습니다.

만약, 다른 공모전 수상작품 및 타인의 창작물을 표절·복제한 경우 심사에서 제외되며, 시상 후에도 이러한 사실이 밝혀질 경우 시상을 취소하고 상장 및 상금은 일체 회수하는 것에 동의합니다.

2. 타인의 저작권을 침해하거나 타인의 명예를 훼손한 것이 판명될시 당선무효 처분에 이의를 제기하지 않을 것이며 시상금은 7일 이내에 본원 지정계좌에 반환하겠습니다.

3. 응모작에 대한 모든 책임은 응모자에게 있음을 숙지하고 관련 법 규정 위반 시 모든 민․형사상 법적인 책임을 감수 하겠습니다.

4. 또한 심사결과에 대해 어떠한 이의를 제기하기 않겠습니다.

5. 본 공모전에 참가함에 따라 공모한 작품이 자료로 남겨지며, 본원 홈페이지 및 블로그 등에 게시될 수 있다는 것에 동의합니다.

6. 제출하는 모든 서류와 제출물은 일체 반환되지 않으며, 입상한 작품에 대한 모든 권리(저작권, 특허, 실용신안, 의장등록의 권리포함)는 대전광역시립 제1노인전문병원에 귀속되고, 당선작의 홍보, 전시, 간행물 제작, 배포, 출판, 시범설치에 대한 권리 또한 본원에 있습니다.

참가자 본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 공모전 참가 서약의 내용을

준수하겠습니다.

2024년     월     일

신청자 대표

(인)

대전광역시립 제1노인전문병원

신청서 작성 시 꼭 ★자필서명★

부탁드립니다.

서약서 작성 시 꼭 ★자필서명★

부탁드립니다.