접수번호	※기념관 기입

제15회 펄벅기념문학상 공모전 참가 신청서

응모부문	운문 ☐ 산문 ☐
작품제목
이 름		생년월일			나이
소 속		학년			반 (전공)
주 소
연락처		이 메 일

◎ 본 신청서는 응모작품과 함께 보내주시기 바랍니다.

◎ 응모작품에는 이름을 기재하지 않습니다.

단, 응모작품 파일명을 신청자 이름으로 작성바랍니다.   예) 최진주.hwp

부천문화재단_부천펄벅기념관은 ‘제15회 펄벅기념문학상 공모전’ 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 계좌번호, 소속	본인 확인 및 정보전달	수집일로부터 2년

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우

참가 신청 및 수상확인 시 불이익이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?     □ 동의     □ 동의하지 않음

이 신청서에 기재된 모든 내용은 사실이며, <제15회 펄벅기념문학상 공모전> 공고문에 기재된 유의사항에 대하여 충분히 인지하였고, 이를 준수할 것을 서약하며 위와 같이 신청합니다.

2024년      월      일
신 청 인              (서명 또는 인)

부천펄벅기념관장 귀하