청소년의 건강한 생활습관 형성 프로그램

‘오늘부터 우리는’ 대학생 멘토 참여신청서

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(기재하지 마세요)

이    름

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□ 남     □ 여

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활동 내용

※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집·이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거
다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다.

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년도 오늘부터 우리는 대학생 멘토 지원자 확인

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속

③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2029년 12월 31일한(5년간)

④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다.

다만 거부할 경우, 초등학생봉사단 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

본 인		(서명)

※ 도봉구립 도봉동청소년문화의집이 진행하는 2024년 오늘부터 우리는 대학생 멘토 활동에 참가하고자 위와 같이
신청하며, 활동 기간 중 참가 청소년의 사진과 영상이 촬영되어 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다.

본 인		(서명)

자기소개 및 활동다짐

※ 자기소개, 지원동기, 활동 다짐 등 자유롭게 작성해주세요.

프로그램 활동계획서

※ 대학생 멘토단이 되면 하고 싶은 신체활동 프로그램에 대해 자유롭게 작성해주세요.