2024년 시흥시청소년동아리축제기획단 지원서

성명			성별	남□ 여□		생년월일(나이)		ex.051212(20세)				[사진] ※ 필수첨부
연락처				비상연락처
E-mail
주소
소속							학교				학년
활동사항 (청소년활동, 봉사활동, 동아리활동 등) ※ 칸 추가 가능	연번	활동기간			기관명				활 동 내 용
	1	~
	2	~
	3	~
자기소개 (장단점, 성격 등)
지원동기 (지원하게 된 계기 등)
활동계획 및 각오 (활동 포부 마음가짐 및 태도 등)
하고 싶은 활동
2024 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용 동의서

본 신청서에 기재한 본인의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정에 따라 ‘시흥시청소년수련관’(이하 귀사)이 수집·이용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 본인은 아래 내용의 설명을 듣고 이해하였으며, 귀사의 수집·이용에 동의합니다.

1. 수집·이용 목적

개인정보는 공지사항전달, 본인확인, 개인 식별, 이용관련 안내를 목적으로 수집하며 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2. 수집항목

○ 개인정보 수집 내역

서식	가입신청서	보유기간
수집항목	성명, 생년월일, 소속(학교, 학년, 반), 주소, 본인 연락처	1년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?	예		아니오

3. 처리 및 보유기간

○ 회원신청 : 3년 보관 후 폐기

○ 회원관리프로그램 정보 : 회원 탈퇴 전까지 보관 후 회원 탈퇴 시 삭제

※ 보유근거: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 26조 1항

4. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보유주체는 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 시흥시청소년동아리지원사업 운영에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 관련법률: 개인정보보호법 제15조 2항 4호

① 필수동의 (공통)	개인정보, 민감정보, 고유식별정보, 개인정보 제3자 제공내역 수집에 대한 동의
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어보았으며, 이를 이해하여 동의합니다. ☞ 정보주체가 만 14세 미만의 청소년의 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?	본인 성명 서명/인
		법정대리인 성명 서명/인

② 선택동의 1번	프로그램 홍보 및 정보 전송을 위한 개인정보 이용 및 정보 광고 수신동의
	청소년수련관은 공지사항/정보 안내를 위한 문자를 발송할 수 있습니다. ☞ 정보주체가 만 14세 미만의 청소년의 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
	본인 성명 서명/인	법정대리인 성명 서명/인
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 의합니다.

② 선택동의 2번	초상권과 관련하여 동의
	청소년수련관은 프로그램 체험활동 사진을 공개 할 수 있습니다. ☞ 정보주체가 만 14세 미만의 청소년의 경우 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □
	본인 성명 서명/인	법정대리인 성명 서명/인
	본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

※ 개인정보침해의 신고 및 상담 등 문의사항은 아래 전화번호를 이용하시기 바랍니다.

개인분쟁조정위원회(www.1336.or.kr): 118(ARS 내선3번)

※ 개인정보 분야 담당자 연락처

시흥시청소년수련관 개인정보 보호 담당자(Tel.031-315-1890)

※ 개인정보관련 확인 및 문의 홈페이지

▸시흥시청소년수련관 http://www.shyouth.or.kr/shcs