2024년 광진구학교밖청소년지원센터 멘토 신청서

성 명					생년월일
주 소
휴대폰	- -				e-mail
학 교					학년 (졸업, 휴학)
전 공					성 별
봉사시간	* 가능 요일 밑에 가능 시간을 써주세요.
	월	화		수					목		금
봉사시간 발급여부	□ 1365(ID : )
방학기간 활동 여부	□ 가능 □ 불가능					봉사 가능 기간				예) 6개월(00년 00월까지) 장기간 가능
수업 가능 과목	* 중복 체크 가능합니다. □ 국 어 □ 영 어 □ 수 학 □ 과 학 □ 사 회 □ 한국사 □ 도 덕
봉사활동 경력	기간		활동기관				활동내용
참여동기
상기 본인은 광진구학교밖청소년지원센터 멘토로써의 준수사항을 지킬 것이며, 성실하고, 책임감 있게 활동하고자 위와 같이 멘토 학습지원 봉사를 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 : (인)

[붙임 2] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집∙이용 동의서

본인은 「광진구학교밖청소년지원센터 검정고시 멘토링」의 원활한 운영을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

수집·이용하는 자	광진구학교밖청소년지원센터
수집하는 개인정보 항목	상기 기재한 정보
개인정보의 수집 및 이용목적	심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업운영관리를 위한 목적에만 이용
개인정보의 보유 및 이용기간	- 수집된 개인정보의 보유기간은 지원서 관련서류 제출 후 5년 동안 보관합니다.
- 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 지원서 접수가 불가함을 알려드립니다. - 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보 변경 희망 시 담당자를 통해 열람 및 정정을 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

예     □            아니오     □

2024년       월        일

성  명 :                (서명)

광진구학교밖청소년지원센터 귀하