서식1			신청서

17기 평택시 청소년참여위원회 신청서
해당지역	□ 남부 □ 북부 □ 서부	구 분	□ 다문화 □ 학교 밖 □ 기타 □ 해당없음
성명(성별)	(남, 여)	휴대폰번호		(사진) 또는 파일첨부
생년월일(나이) (*24년도 기준)	년 월 일( 세)	이메일주소
학교 또는 소속		자택주소 (읍/면/동)까지

1. 지원 동기와 각오를 써 주세요. (앞으로 활동 목표, 다짐 등)

2. 청소년참여위원으로 제안하고 싶은 정책이 있으면 알려주세요.

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용 및 제공)하는 것에 동의합니다.

수집항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 소속(학교)
수집 및 이용목적	보험가입, 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 참여위원회 활동 참여에 제한이 될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

• 평택시 참여위원회는 평택시 참여위원회 운영 조례에 따라 20인 이내의 위원으로 구성되어 있습니다.

1차 서류, 2차 면접 과정을 통해 위촉될 예정입니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2024년 평택시청소년참여위원회에 지원하고자 합니다.

2024년     월     일           신청인

접수방법 : 메일(pyf23012@pyf.kr)    * 메일 송부 후 문자나 전화 확인 꼭 부탁드립니다.

담 당 자 : 평택시청소년문화센터 활동기획팀 청소년참여위원회 담당자  ☎ 031-646-5437

서식2			학교장 추천서

추  천  서

성 명
생년월일
소 속

위 청소년을 평택시의 청소년들을 대표하여 청소년의 건강한 성장을 지원하고 자율적이며 책임 있는 사회 참여를 추진하고 있는 평택시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

20   년    월    일

학교명 :

학교장 :                   (직인)

담당교사 성  명 :           담당교사 연락처 :

평택시장 귀하

서식3			유관기관장 추천서

추  천  서

성 명
생년월일
소 속

위 청소년을 평택시의 청소년들을 대표하여 청소년의 건강한 성장을 지원하고 자율적이며 책임 있는 사회 참여를 추진하고 있는 평택시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

20   년    월    일

기관명 :

기관장 :                   (직인)

담당지도자 성  명 :              연락처 :

평택시장 귀하