서식1		‘2024 제로암(zero:am)과 함께하는 암 완치자 사례 공모’ 참 가 신 청 서

신청자	성 명		생년월일
			전화번호	-
	암종류		암기수
	확진일		완치일
	주 소	( )
	참가경로	□제로암홈페이지 □SNS □공모전홈페이지 □언론기사 □유관 □기타
	가족 또는 지인 인터뷰 참여 여부	•가족 또는 지인 인터뷰 참여 여부 : □예 □아니오 •가족 또는 지인 인터뷰 참여 시 인원을 알려주세요 : ( 명) [예시) 가족 1명 / 친구 1명]
동의사항	•응모자가 제출한 개인정보는‘2024 제로암(zero:am)과 함께하는 암 완치자 사례 공모’을 위한 자료로 활용될 수 있으며, 지원서 제출로 기재된 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의하는 것으로 간주합니다. •수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호 •응모자가 제출한 내용은 ‘제로암(zero:am)’플랫폼에 내용이 공유될 수 있습니다. ※ 제출된 개인정보의 사용 및 유의사항에 동의합니다 □
위와 같이 「2024 제로암(zero:am)과 함께하는 암 완치자 사례 공모」 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 스템피플협동조합 이사장 귀하

서식2		‘2024 제로암(zero:am)과 함께하는 암 완치자 사례 공모’ 참 가 신 청 서

신 청 동 기
당시 상황·상태 *제로암 홈페이지 회원가입 후 일기 작성 필수	암판정 전
	암판정 후
	암완치 후