[서식] 대전대학교 이노폴리스캠퍼스 지원사업 참가신청서

『2023년 대전대학교 이노폴리스캠퍼스』참가신청서

창업아이템명

기술분류

※ 한국과학기술평가원 미래유망 신기술(6T) 분류 기준

신청자정보

성    명

신청팀 인원수

명 (책임자 포함)

핸 드 폰

이 메 일

최종학력

학교                과

졸업 / 재학 / 휴학 / 중퇴

기업정보

기 업 명

사업자등록번호

설 립 일

고 용 인 원

매 출 액

주 요 제 품

사업장소재지

지식재산권

재산권종류

발명의 명칭

등록(출원)번호

권리권자

00-0000-0000000

홍길동

정부지원 사업 수혜현황

지원사업명

지원기관

지원기간

지원금액

투자이력

투자기관

투자일자

투자금액

연구개발특구진흥재단의 창업성장지원사업에 선정되어 지원을 받은 경우, 관련 규정에 따라 본 사업의 참여 또는 지원이 제한됩니다.

귀 사(팀)은 연구개발특구진흥재단 창업성장지원사업에 선정되어 지원받은 사실이 있습니까?

위와 같이 이노폴리스캠퍼스 창업지원단에 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

붙임 1. 사업계획서 1부.

2. 대표자프로필 1부.

3. 개인정보 제공 동의서 1부.

4. 사업자등록증 1부.

2023년     월     일

신청인               (인)

※ 서명 없을 시 인정되지 않음 (서명 후 전자파일로 제출)

대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하

지원 프로그램 희망 분야 (택 1)
필요성	※ 제품/서비스 구현을 위한 신청 프로그램의 필요성
신청내용	※ 지원받고자 하는 항목에 대한 추진내용 기재 (제작내용, 절차, 방법 등)
활용계획 및 기대효과

[붙임1]

『2023년 대전대학교 이노폴리스캠퍼스』사업계획서
※ 보충 설명을 위해 필요 시 사진(이미지) 또는 표 등 다이어그램 추가하여 서면 평가에 대비하여 구체적으로 작성하시기 바랍니다. (페이지 제한 없으므로, 상세내역에 따라 양식 변경 가능)
1. 창업의지 및 목표	가. 사업추진 의지 나. 관련 경험 다. 사업화를 위한 네트워크 등에 대해 자유 기재 (구체적으로)
2. 아이템 소개	가. 생각하고 있는 고객의 문제 (문제 정의 : 왜 문제이고, 그 문제가 고객에게 어떠한 영향을 주는지) 나. 시장성 다. 차별성 라. 기술의 구체적 설명 등에 대해 자유 기재 (구체적으로)
3. 사업화 계획	가. 사업 연계 계획 나. 마케팅 계획 다. 매출 계획 등에 대해 자유 기재 (구체적으로)

[붙임2]

『2023년 대전대학교 이노폴리스캠퍼스』대표자 프로필

기업명(팀명)

아이템명

참가자정보

성    명

성    별

사    진

생년원일

19      .      .

이 메 일

소속기관

부서/직급

/

현 주 소

연 락 처

(사무실)

휴 대 폰

학력사항

기 간

학 교 명

졸업여부

학과/전공

학 위

부터

까지

2000.00

2000.00

졸업/재학/

휴학/중퇴

석/박사

○○대학교

대학(학사)

○○고등학교

고교

경력사항

기 간

근  무  처

해당업무

부터

까지

근무처명

부서(직위)

창업 아이템 관련 업종 근무경력

총    년    개월

위와 같이 이노폴리스캠퍼스 사업단에 본 프로필을 제출하며 내용에 허위사실이 없음을 확약합니다.

2023년     월     일

작성자                 (인)

※ 서명 없을 시 인정되지 않음 (서명 후 전자파일로 제출)

대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하

[붙임3]

【 개인정보 수집·이용·제공 동의서 】

대전대학교 이노폴리스캠퍼스 입교신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

개인정보 수집·이용·제공에 관한 사항

가. 개인정보 수집·이용 항목

① 대전대학교 이노폴리스캠퍼스는 프로그램 참여 신청에 필요한 정보를 아래와 같이 수집합니다.

② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 전화번호(휴대번호), 주소, 생년월일, 학력)을 조회하여 이노폴리스캠퍼스 창업지원운영, 자료 활용 등의 업무처리 시 사용

나. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청서에 기입된 정보는 사업 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 대전대학교 이노폴리스캠퍼스 졸업 후 3년간 보관됨

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : (재)연구개발특구진흥재단

나. 제공받는 자의 이용목적 : 프로그램 지원, 사업안내, 중복지원 여부 검토, 통계자료 등으로 활용

다. 제공할 개인정보의 항목 : 성명, 이메일, 전화번호(휴대번호), 주소, 생년월일, 학력

라. 동의하지 않을 경우의 처리 : 이노폴리스캠퍼스 참여를 위한 평가, 사업진행 관련안내(계약,   제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능

개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

※ 개인정보는 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2023년     월     일

동의인 명:                     (인)

※ 서명 없을 시 인정되지 않음 (서명 후 전자파일로 제출)

대전대학교 이노폴리스캠퍼스사업단장 귀하

[붙임4] 사업자등록증