[서식1. 신청서]

2023년 임팩트 테마별

액셀러레이팅(인구위기극복·정보격차해소) 참가신청서

회사 주요 정보※예비창업팀의 경우 해당사항 작성
대표인적사상	성명		성별		□남 □여	생년월일			0000/00/00
	주소				전화번호
	휴대폰				E-mail
기업명					법인등록번호 (법인만해당)
설립일					사업자등록번호
업 종		ex)제조업			종업원수(4대보험)	00명
홈페이지					자본금
담당자명					직 위
휴대전화					e-mail
본사주소
주요제품/서비스한줄요약
수상내역 & 투자유치내역 (해당시기재)		해당기관		시기(년월)			비고(상금 & 투자유치금액)
				0000년 00월
지식재산권 보유여부		특허/실용신안(출원)		디자인(출원)			상표(출원)
		ex)특허등록 0건, 출원 0건
매출/영업이익 현황		2021년		2022년			2023년(예상)
		ex)매출 1.5억/영업이익 0.1억
지원자격 확인 (택1)
□ 경기도 소재 7년 미만 사회적경제적기업 * 개인사업자 : 사업자등록증 상 ‘개업연월일’ 기준 * 법인사업자 : 법인등기부등본 상 ‘회사성립연월일’ 기준								* 해당사항 체크
□ 경기도에 본사 이전 예정인 7년 미만 사회적경제적기업 (선정 후 2023년 이내 이전)
□ 경기도 내 예비 창업자
본인은 “2023년 임팩트 테마별 액셀러레이팅(인구위기극복·정보격차해소)” 공고내용을 충분히 숙지하였으며, 제출하는 모든 내용이 사실임을 확인합니다. 허위임이 밝혀질 경우 선정취소 등 규정에 따른 후속조치가 진행될 수 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 대표자명 : ( 날인 ) ㈜제타플랜인베스트 귀하

사 업 개 요

사업 소개
사업아이템 소개	[작성방법] 아이템의 내용, 기존시장의 문제, 핵심개선 내용, 기능, 소비자층, 사용처, 아이템에 대한 검증활동 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
해결하고자 하는 사회문제	[작성방법] 사업을 통해 해결하고자 하는 사회 문제 및 이루고자 하는 목표 요약 기재
경쟁제품 비교 분석	[작성방법] (유사)경쟁제품과의 비교를 통한 자사제품의 자별성, 비교우위성 기재

사업수행계획

◼ 목표시장분석

시장규모, 타켓고객, 세부 경쟁제품현황

[작성방법]

사업에 대한 시장현황, 시장규모, 목표고객, 마케팅계획(국내, 해외) 등을 기재

◼ 사업화계획

사업화방향

[작성방법]

사업화를 위한 제품(서비스)개발, 생산 계획을 기재

생산된 제품&서비스의 목표시장 진출 방안 기재

마케팅전략 (4P전략- 제품, 가격, 판로, 홍보)

사업추진일정(로드맵 기재_ 가급적 2024년 상반기까지, 하반기까지도 좋음)

◼ 매출계획, 자금 확보

시장성

[작성방법]

사업으로 인한 향후 3년 매출 및 이익 계획

사업을 위한 자금소요계획과 확보계획(금융, 정부정책자금, 지원금, 투자유치 등 )을 기재

◼ 팀구성 및 역량

팀역량

[작성방법]

대표자 역량 및 팀보유역량 기재

◼ 사업기간 내 목표(KPI) 달성방안

수익성

[작성방법]

본 사업기간내(‘23.12월) 창출하고자 하는 아래 항목 3가지 이상을 기업상황, 성장단계에 맞게 정량적수치와 달성방안 포함하여 기재

- 제품&서비스개발/고도화 건의 종류, 달성방안

- 아이템의 검증에 대한 목표 (체험단, 설문& 리서치, 서포터스 등)

- 사업화를 위한 타켓고객확보 (협약, 계약서 필수) 및 달성방안

- 플렛폼의 경우는 이용자수 확보 등

- 위 외에 비즈니스모델 검증 &고도화를 위한 항목으로 KPI 있다면 추가하여 기재가능

◼ 사업화 지원금 사용계획

-	총 00,000,000원
구분	내용	세부내역	금액(원)
		000원×00개	000,000
		000원×00개	000,000
		000원×00건	000,000
		000원×00회	000,000
		000원×00개	000,000
		000원×00개	000,000
합계			000,000
총계			00,000,000

※ 2023년 임팩트 테마별 액셀러레이팅(인구위기극복·정보격차해소)에서 지원되는 사업화 지원금에 대한 사용계획을 표(항목, 금액, 내용) 등을 활용하여 구체적으로 작성

※ 8백만원 이내 작성

- 해당 사업화지원금은 비즈니스모델 검증관련 아래 항목내에서 작성을 바랍니다.

시제품 제작, 가설 검증을 위한 활동, 프로젝트 고도화, 판로지원 등 시장진입 및 사업 성장을 위한

실행비 지원 성격임 (제품개발, 디자인, 시제품제작 / 리서치, 마케팅&홍보, 판로개척, 홍보영상제작/

IP, 인프라구축, 가치평가, 제품관련 인증,시험비 등 )

※ 위 예시는 필요에 맞게 수정하실 수 있으며, 줄을 추가/삭제하셔도 됩니다.

[서식2. 개인 및 기업 정보동의서]

개인 및 기업정보 수집ㆍ이용ㆍ활용 동의서

개인(기업)정보의 수집 및 이용 목적

- 「2023년 임팩트 테마별 액셀러레이팅」 심사 및 사업수행 추진

개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

- 수집활용에 관한 동의일로부터 5년

개인(기업)정보 수집 및 활용

수집하는 기본 개인(기업) 정보 항목	ㆍ인적사항/연락처/주소/이메일 등 기본적 개인정보 ㆍ기업명, 대표자명, 조직현황, 공모실적 등 기업정보 ㆍ사업 기간 내 행사관련 촬영 사진 및 영상 등
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

개인(기업)정보 제3자 제공

개인(기업)정보를 제공받는 자	심사위원, 관공서(경기도사회적경제원, 경기도), 제타플랜인베스트
개인(기업)정보를 제공받는 자의 정보 이용목적	수행사업 심사 및 요청자료제출
제공되는 개인(기업)정보 항목	ㆍ제공자의 성명, 생년월일, 연락처 등 ㆍ기업명, 대표자명, 재무현황, 지원실적 등 기업정보 ㆍ사업 기간 내 행사관련 촬영 사진 및 영상 등
개인(기업)정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	개인(기업)정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 동 사업 대상에 선정되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     /      □ 동의하지 않음

※ 개인(기업) 정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 일체 활용하지 않으며, 제공된 개인(기업) 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인(기업) 정보 수집 및 활용에 동의함.

2023 년    월      일

성명 :                  (서명 또는 날인)

㈜제타플랜인베스트  귀하

[서식3. 서약서]

서    약    서

본 법인(단체)은 경기도사회적경제원 「2023년 임팩트 테마별 액셀러레이팅」 신청 관련 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 서류는 사실에 근거하여 작성하였으며, 동 사항이 사실과 다를 경우 모든 법적, 재정적, 행정적 책임을 감수하겠습니다.

2. 기업 선정을 위해 구성한 평가위원과 평가방법 및 평가기준, 평가결과를 존중하며, 결과에 대해 어떠한 법적 또는 기타 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 제출된 서류는 일체 반환 요구를 하지 않겠으며, 선정될 경우 제안서 내용을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2023년    월     일

신 청 자    사업자등록번호  :

상          호  :

대    표    자  :                       (인)

주          소  :

㈜제타플랜인베스트 귀하