제5기 충북 블록체인 서포터즈 지원서

팀장 (작성자)	성명	○○○			생년월일(성별)			YYMMDD(남/여)
	소속	○○대학교 ○○○○학과 ○○기업 ○○○팀			연락처			010-XXXX-XXXX
	거주지	(우편번호: ) ○○도 ○○시 ○○구			이메일			123@naver.com
	계좌번호	※ 팀장 계좌번호(활동비 지급 목적) oo은행 / 123-4567 / 홍길동
구성원 (해당시 기재, 부재시 공란)		성명	소속(거주지)				생년월일			연락처(이메일)
팀원1			OO대학교(충북 청원구)							010-XXXX-XXXX (123@naver.com)
팀원2
팀원3
유사 활동사항		활동명	활동기간				활동내용
		○○○○○	YY/MM/DD~YY/MM/DD
		※ 홍보 콘텐츠를 제작 또는 블록체인 관련 유사 활동사항을 자유롭게 기재해주세요.
SNS 활동경험 (해당되는 부분만 기재)		플랫폼명		URL 및 관련내용
		블로그
		페이스북
		인스타그램
		카카오스토리
		기타 SNS
신청분야		동영상 제작				웹툰			기타 콘텐츠(자유)
		※ 희망하는 콘텐츠 제작 분야에 “O" 표시해주세요.
지원동기 및 활동계획		※ 활동계획 위주로 작성해주세요. (자유양식이며, 포트폴리오 있을 시 별도 첨부 가능)
위와 같이 제5기 충청북도 블록체인 서포터즈 모집에 지원하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. 팀장(작성자) : (서명/인) ※서명 또는 날인 필수 충북과학기술혁신원장 귀하

※ 최대 2page 이내로 작성해주세요.

개인정보 수집·이용 동의서

상기 본인은 제5기【충북 블록체인 서포터즈】지원 시 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 제5기 【충북 블록체인 서포터즈】모집 및 운영을 위한 자료로 활용됩니다.

2. 수집하는 개인정보 항목

- 지원서 기재사항(성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호 등)에 한합니다.

3. 개인정보 보유 및 이용

- 수집된 개인정보는 제5기 【충북 블록체인 서포터즈】활동과 관련된 제반사항 외에는 이용되지 않으며, 사업 종료시 즉시 폐기됩니다. (미선발자 개인정보는 선발전형 후 즉시 폐기)

4. 개인정보의 제3자 제공 동의

- 제공된 개인 정보는 위 1번 항에 제시된 목적으로만 수집 및 활용됩니다. 단, 법령의 규정에 근거하거나 수사 목적으로 범령에 정해진 절차나 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우에는 동의 없이 접수자의 개인정보가 제공될 수 있습니다.

5. 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에는 【충북 블록체인 서포터즈】 신청 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

2023년    월    일

지 원 자 :           (인/서명)

※서명 또는 날인 필수

※팀원이 있을 경우, 팀원 전원 개인정보수집·이용동의서 작성

충북과학기술혁신원 귀중

중복지원(신청)제한 확약서

과 제 명 : 제5기 충북 블록체인 서포터즈

「제5기 충북 블록체인 서포터즈」에 지원한 귀하는 정부, 타 지자체, 타 기관 등에서 진행하는 동일한 내용의 지원사업 및 공모에 중복지원(신청)하지 않았음을 약속하고 향후, 서포터즈에 선정되었을 경우 동일한 내용으로 진행하는 타 기관의 지원사업 및 공모에 중복지원(신청)하지 않겠습니다. 만약 위 내용이 사실이 아닐 경우 선정 취소, 서약 해약, 활동비 반납 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 확약합니다.

2023년    월    일

지 원 자 :           (인/서명)

※서명 또는 날인 필수

※팀원이 있을 경우, 팀원 전원 중복지원(신청) 제한 확약서 작성

충북과학기술혁신원 귀중

콘텐츠 활용 승인 동의서

□ 저작자 정보

○ 성    명 :

○ 소    속 :

○ 연 락 처 :

□ 저작물 정보

○ 참가분야 : □ 영상 □ 웹툰 □ 자유형식 ※ 해당하는 분야에 체크

□ 주요내용

본인은 2023년 제5기 충북 블록체인 서포터즈 활동을 통해 제작한 콘텐츠에 대해, 다음 각 호의 내용에 동의합니다.

1. 본인의 콘텐츠가 서포터즈의 취지, 목적(홍보 등)에 의해 향후 2차 가공 등을 거쳐 복제와 전송의 방법으로 활용되는 것을 허락합니다.

2. 공모요강에 따라 서포터즈 제작물의 원본 제출에 성실히 임할 것을 약속합니다.

3. 콘텐츠에 대한 저작권으로 인해 발생하는 민․형사상 책임은 저작자에게 있습니다.

2023년    월    일

지 원 자 :           (인/서명)

※서명 또는 날인 필수

※팀원이 있을 경우, 팀원 전원 콘텐츠 활용 동의서 작성

충북과학기술혁신원 귀중