2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가신청서

※ 빨간 글자(안내문구)와 파란 글자(예시)는 삭제 후 제출

성명	한글		(여권과 동일)						소속		학교(기관)
	영문		(여권과 동일)								전공(학년)	(해당 사항 없으면 - 표시)
여권	여권번호		(없으면 - 표시)						연락처		휴대폰
	유효기간		(없으면 - 표시)								이메일
생년월일									긴급연락처		010-1234-5678 (부)
주소
제2외국어	베트남어, 일어 등
취미									특기
신체사항	혈액형:										최근 병력
	티셔츠 사이즈:			90, 95, 100 ...
											□고혈압 □저혈압 □심장질환
	현재 건강 상태(장애여부 포함):
											□당뇨 □간질 □기타( )
	약, 음식 등 알레르기:
											□ 최근에 수술을 함
	주요 병력 및 신체이상 부위:
국내외 봉사활동 경험	기관명				활동내용					활동			비고
추천인	본인은 상기 지원자의 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가를 적극 추천합니다.
	성명: (인) 지원자와의 관계: 학교장 ※ 추천인 서명은 반드시 직인 날인(고등학생: 학교장 / 대학생: 해당없음)
보호자	본인은 상기 지원자의 보호자로서 모든 참가 안내사항 및 준수 요청 사항 등을 숙지하였으며, 지원자가 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단에 참가하는 것에 동의합니다.
	성명: (인) 지원자와의 관계: ※ 보호자는 부(父) 또는 모(母)가 원칙으로, 부모 유고 시 직계 가족에 한함. 보호자 서명은 반드시 도장 날인
본인(참가신청자)은 모든 모집공고 내용과 참가자 서약서, 활동규약 등을 숙지하였으며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수하고 선발심사에 이의를 제기하지 않을 것을 동의하며 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가를 신청합니다. 2023. . . 참가신청자 (서명/인) 충청남도여성가족청소년사회서비스원장 귀하

2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가자 서약서

본인은 충청남도가 주최하고 충청남도여성가족청소년사회서비스원이 주관하는 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단에 참가하기를 희망하며, 참가자로서 활동함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 약속드리며, 이에 본인과 보호자의 연서로 서약서를 제출합니다.

1. 본인은 충청남도청소년문화교류봉사단의 참가자로서 임무를 숙지하고 성실한 태도로 활동에 참여하겠습니다.

2. 본인은 ‘2023 충청남도청소년문화교류봉사단 참가자 활동규약’ 모두를 숙지하였고 이를 반드시 준수하겠으며, 본인의 자의적인 행동으로 발생되는 모든 사항에 대하여 책임을 지겠습니다.

3. 본인은 나와 팀원의 안전과 건강을 위해 최대한 주의를 기울이며, 출국 전 심사·사전교육, 평가회 기간 동안 발생할 수 있는 신체·재산상 손해를 입었을 경우 주최·주관기관에 책임을 묻지 않으며, 본인의 책임으로 간주하겠습니다. 또한 베트남 파견기간(2023. 7. 31. ~ 8. 6.)중 신체·재산상 손해를 입었을 경우 귀책 유무와 상관없이 여행자 보험으로 이를 해소하며, 충청남도와 충청남도여성가족청소년사회서비스원에 이에 대한 책임을 묻지 않겠습니다.

4. 본인(보호자)은(는) 본 활동에 참가하는 본인(피보호자)이(가) 해외 활동에 있어 건강상의 문제가 없음을 확인하였으며, 활동 중 긴급한 치료가 필요한 사고나 질병발생시 의료진의 판단에 따른 필요한 의료조치(응급조치 포함)가 이뤄질 수 있도록 충청남도와 충청남도여성가족청소년사회서브시원 측에 모든 권한을 위임하겠습니다.

5. 본인은 활동기간(선발심사부터 최종평가회까지)중 촬영된 본인의 초상사진과 본인이 제작·제출한 결과보고서 등을 충청남도와 충청남도여성가족청소년사회서비스원이 그 저작권을 보유하며 활용하는데 동의하겠습니다.

6. 본인은 상기 각 항의 약속을 성실히 수행할 것이며, 본인 및 보증인이 연대하여 모든 책임을 감수하겠습니다.

#붙임 : 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가자 활동규약

< 본 인 >

성명	(서명/인)	생년월일
소속	학교(기관)	전공(학년)
참가 프로그램명	2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단
활동(파견) 기간	2023. 7. 31.~8. 6.
활동(파견) 대상국	베트남(롱안성, 호치민)

▶ 반드시 자필로 작성

< 보호자 >

성명	(서명/인)	참가자와의 관계
생년월일
연락처

▶ 보호자는 부(父) 또는 모(母)가 원칙이며 부모 유고 시 직계 가족에 한함

▶ 보호자 서명은 반드시 도장으로 할 것

2023년   월   일

충청남도여성가족청소년사회서비스원장 귀중

2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가자 활동규약

2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가자는 충청남도 청소년 대표로서의 품위를 지키고 세계 속에 대한민국을 알리는 민간 외교관으로서 다음 활동규약을 반드시 준수하여야 한다.

1. 참가자는 충청남도여성가족청소년사회서비스원에서 요구하는 제출 의무서류를 기한 내 제출하고, 활동 후의 결과보고회 등의 일정에 반드시 참석하여야 한다.

2. 참가자는 다음의 ‘2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참가자 활동규약‘을 반드시 준수하여야 한다.

① 참가자는 참가가 결정되는 순간부터 봉사활동을 마치고 돌아오는 순간까지 충청남도여성가족청소년사회서비스원 인솔자의 지도를 엄격히 준수하며, 주어진 역할과 과제 수행에 책임을 다하겠습니다.

② 참가자는 한국의 청소년자원봉사자로서 타문화를 존중하고 이해하도록 노력하며, 충청남도와 충청남도여성가족청소년사회서비스원을 비롯한 한국인의 명예와 품위를 지키도록 노력하겠습니다.

③ 참가자는 사전교육에 반드시 참여하며 불참으로 인한 불이익을 감수하겠습니다.(사전교육 불참 시 합격취소 처리 될 수 있음)

④ 참가자의 모든 활동은 자발적인 참여를 의미하며, 참가에 제반되는 활동을 ‘보호자’나 ‘제3자’에게 위임하지 않으며, 활동 계획상의 일정을 엄수하며 개인이 임의로 활동 내용·시간 등을 변경하지 않는다.

⑤ 참가자는 국내·외 모든 사람을 인격과 존엄성을 가진 존재로 인정하고, 항상 타인을 존중하는 자세로 임하여야 한다.

⑥ 참가자는 언제나 팀원 간의 화합과 단결을 위해 노력하여야 하며 활동 중에는 개인행동을 삼가야 한다.

⑦ 참가자는 공과 사를 엄격하게 구분하고 항상 자신의 몸가짐과 태도를 단정히 하여 문제의 소지가 생기지 않도록 조심하여야 한다.

⑧ 참가자는 언어 및 행동을 조심하여 상대방에게 성적 불쾌감을 주지 않도록 한다.

⑨ 참가자는 활동 중 계획에서 벗어난 지역 또는 장소에 출입하여서는 안 되며, 특히 범죄 발생우려지역이나 신변에 위협이 될 수 있는 장소, 청소년에게 유해한 장소에 출입하지 않는다. (음주·흡연 제한)

⑩ 참가자는 활동 중 현지 안전수칙, 법규 등을 준수하여 안전하게 활동을 수행하여야 한다.

⑪ 참가자는 활동 중 풍토병 등 질병에 감염 또는 위생해충에 접촉되지 않도록 개인위생과 청결을 유지한다.

⑫ 참가자는 충청남도와 충청남도여성가족청소년사회서비스원 운영자의 정당한 지시에 성실히 따라야 한다.

⑬ 참가자는 주최 및 주관 기관이 요구하는 모든 준수사항을 준수하겠습니다.

⑭ 참가자는 주최 및 주관 기관의 요청 및 질의사항에 허위 사실을 기술하지 않겠습니다.

⑮ 참가자는 본인의 질병을 예방하기 위한 노력을 철저히 하기 위하여 예방접종을 필히 하겠습니다.

⑯ 참가자는 위와 같은 내용을 준수하지 않아 발생하는 모든 사안에 대한 책임은 나에게 있으며, 충청남도여성가족청소년사회서비스원이 내리는 결정에 일체 승복하겠습니다.

3. 참가자는 다음 각 호에 1에 해당하는 경우 퇴단 등의 징계를 받을 수 있다.

① 참가자가 활동지침을 준수하지 않은 경우

② 국제청소년교류활동 운영에 현저한 피해를 입힌 경우

③ 기타 참가자가 대한민국 청소년 대표로서 부적절한 언행을 한 경우

4. 다음 각 호와 관련하여 참가자에게 피해가 발생한 경우 이에 대한 책임은 참가자에게 있다.

① 참가자가 활동지침을 준수하지 않아 발생하였거나, 공식적인 활동 이외의 상황에서 발생한 문제

② 충청남도와 충청남도여성가족청소년사회서비스원의 운영자가 교육한 내용이나 지시한 사항을 따르지 않아 발생한 문제

③ 기타 충청남도와 여성가족청소년사회서비스원의 승인 없이 자의적으로 행동하여 발생한 문제나 개인의 부주의로 발생한 문제 등

활동계획서

○ 신청자 성명:

참여동기, 다짐, 포부 등을 중심으로 1~2페이지 내로 기재할 것

프로그램 계획서

프로그램명:
활동목적
준비사항
내용
프로그램 내용, 절차 등 운영할 수 있는 문화교류&봉사활동 프로그램 자유롭게 기획 작성 방법에 따라 양식 수정 가능

2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

충청남도여성가족청소년사회서비스원은 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 최종 선발자를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부(√)를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용내역

항목	수집목적	보유기간
참가자 성명(한글, 영문), 생년월일, 여권정보(여권번호, 유효기간), 소속(학교, 전공), 주소, 연락처(휴대폰, 메일주소), 신체사항(주요 병력 등), 은행 및 환불계좌(중도 포기 시), 보호자 성명 및 연락처	2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 운영	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참여가 제한될 수 있습니다.

• 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(개인질병 등)	안전 관리	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 참여가 제한될 수 있습니다.

• 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사업추진·업무공조 위한 유관기관(국내·외 정부기관, 여행사, 보험사)	2023 충청남도 청소년 문화교류봉사단 운영	성명(한글, 영문), 주민등록번호, 여권정보, 소속(학교, 전공), 주소, 연락처(휴대폰, 이메일, 긴급연락처)	제공 목적 달성 시까지

※ 수집한 정보는 제공목적 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

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개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
청소년교류활동의 지원	주민등록번호	「청소년활동진흥법」시행령 제33조의2항 8호

2023년     월    일

참가자 성명            (서명 또는 인)

충청남도여성가족청소년사회서비스원장 귀하