[서식 1. 참가자 신청서]

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발표곡명 (작품명)		소요시간 (분)			지도교사 성명
주 소					지도교사 연락처
성 명	학 교 명		학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연 락 처
				예) 061004 - 4

개인부문 (종목명:              )

발표곡명 (작품명)			소요시간 (분)			지도교사 성명
팀 명						지도교사 연락처
대표 학생 주소
연번	성명	학 교 명		학년	생년월일 (생년월일+성별코드)	연 락 처
1					예) 061004 - 4
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3
4
5
6

단체부문 (종목명:              )

※ 단체부문 인원이 많을 시 별지 첨부해주세요.

※ 성별코드는 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자(성별)입니다.

※ 주소는 학교 주소가 아닌 참가자/대표학생 거주지 주소를 기재해주세요.

※ 동일 연령 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기해주세요.

[서식 2. 부천시청소년문화예술경연대회 개인정보 제공 동의서]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 2023년 부천시청소년문화예술경연대회(제31회 경기도청소년종합예술제 부천지역 예선)의 참가자(청소년□, 지도교사□)로서 정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□,  아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보 자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2023년 부천시청소년문화예술경연대회(제31회 경기도청소년종합예술제 부천지역 예선) 참가 및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2023년도에 한하여 해당정보를 관리·폐기하며, 담당 지자체는 「공공기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리·폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적 확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관·수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목
⚬청 소 년: 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

⚬지도교사: 성명, 연락처, 소속
⚬동영상 활용: 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작

- 정보 취급기관
⚬ 제31회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(경기도, 부천시)
⚬ 제31회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다.
다만, 이 경우 2023년 부천시청소년문화예술경연대회(제31회 경기도청소년종합예술제 부천지역 예선) 참가 및 수상자 포상 등의 업무를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2023년      월      일

성명             (서명)
만 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명 :            (서명)

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