고양시자살예방센터 ‘청년공작단’ 신청서

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고양시자살예방센터 청년공작단 활동 계획
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개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

고양시자살예방센터는 지역사회 내 자살위기자의 응급위기개입 및 사례관리 등 고양시민의 자살예방을 위한 생명존중 문화형성과 인식개선사업을 진행하며 고양시 자살률 감소를 목적으로 공공사업을 수행하고 있습니다.

이에 본 센터에서는 2023년 청년공작단 관련된 개인정보 수집·이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 아래와 같이 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

- 청년공작단 운영과 관련한 선발 및 심사, 활동 지원 및 인력관리 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 휴대전화, 주소, 이메일, SNS주소

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 공공기록물 관리에 관한 법률에 의거, 내부문서 보존연한기간동안 보존 후 파기

4. 거부권 및 거부에 따른 불이익

- 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으나 미동의 시, 청년공작단 신청 및 활동이 원활하지 않을 수 있습니다.

※ 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적 범위 내에서 사용하며, 그 이외의 목적으로 이용하거나

제 3자에게 제공하지 않습니다.

고양시자살예방센터가 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것을 충분히 이해하고

이에 동의하십니까?

□ 동의          □ 동의하지 않음

위와 같은 내용으로 고양시자살예방센터 청년공작단에 신청하며

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2023년     월     일

본인 :                 (서명 또는 인)

고양시자살예방센터장 귀하