시립청소년미디어센터 서울유스체인지업

개인정보사항 (*전 항목 필수작성)
이 름		(성별 : )		생년월일	(ex. 2005.03.02)
휴 대 전 화				E-mail
소속(학교)				관심 분야 (해당항목: ■)	□ 모니터링 (아이디어&콘텐츠제안) □ SNS홍보 및 기획 (블로그, 인★)
주 소
참 여 경 로 (해당항목: ■)		□ 학교공문 □ 스스로넷 홈페이지 □ 스스로넷 인스타그램 □ 스스로넷 페이스북 □ 유스내비 홈페이지 □ 유스내비 인스타그램 □ 지인 추천 □ 이외 추천(선생님, 가족 등) □ 기타 ( )
프로그램 신청사항
외부 활동경험	활동기간		활동내용			활동기관
사용 가능 장비 및 프로그램/툴 (해당항목: ■)	다룰 줄 아는 장비, 프로그램		활용정도			비고
	(ex. 포토샵, 프리미어 등)		□ 상 □ 중 □ 하
	(ex. 포토샵, 프리미어 등)		□ 상 □ 중 □ 하
1. 이 활동을 통해 어떤 경험을 얻고 싶어 지원했나요?
2. 청소년 플랫폼 유스내비를 보고 느낀점을 적어주세요. (https://www.youthnavi.net/)
3. 본인이 운영하는 블로그나 인스타그램이 있다면, 소개해주세요. 만약 없다면, 최근 관심 있게 보는 어플 또는 SNS 채널을 소개해주세요.

신청서(필수) *제출방법: 한글/워드작성 후 제출, 또는 수기 작성 후 스캔본 제출

시립청소년미디어센터

개인정보 및 촬영물 활용 동의서(필수)

▸ 프로그램기간동안 여러분의 개인정보를 활용하기 위하여 관련 서류에 대한 동의를 받습니다!

▸ 꼼꼼히 읽어주시고 서명바랍니다!

1. 개인정보 활용

∎ 관리부서 : 서울시립청소년미디어센터 기획홍보팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 ․ 활용  [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․ 이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 용도 종료 시 파기
주소, 연락처, 이메일	공지사항, 관련자료 발송, 정보의 제공

2. 촬영 및 촬영물 활용

활동 기간 동안 사진과 영상물 촬영 대상이 될 수 있으며, 공식 홈페이지 및 홍보물 등에 활용하는 것에 동의합니다. (본 촬영물은 영리목적으로 사용되지 않습니다.)

「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년     월      일

신청자 성명 :                (서명)

시립청소년미디어센터 관장 귀하

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 활동에 제한이 있을 것으로 보임.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.