2023년 굿네이버스 청소년 국제교류 프로그램“Global Youth Network”

퍼실리테이터 지원서 및 개인정보동의서

Ⅰ. 인적사항
성 명	(국 문) (영 문)	성 별	□ 남 □ 여
이메일		생년월일
소 속		연락처
주 소		VMS 아이디
Ⅱ. 지원동기
본 프로그램을 통하여, 1.본인이 이루고자 하는 바와 2.참여 청소년이 이루었으면 하는 바

▣ 개인정보 수집·이용 내역(필수항목)

수집목적	수집항목			보유기간
참가자 식별 및 프로그램 참가자 출석 관리	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 소속			활동 종료 후 5년
프로그램 활동	성명, 연락처, 소속
증명서 발급	성명, 생년월일, VMS ID, 소속 학교정보
프로그램 활동 홍보 및 연구보고서 발간	성명, 성별, 생년월일, 소속, 사진, 영상물
※ 귀하는 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 프로그램 신청 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음
상기 본인은 굿네이버스 세계시민교육 청소년 국제교류 프로그램 퍼실리테이터로 성실히 활동할 것을 약속합니다.
2023년 월 일		신청인	(서명)