별첨		충청남도 청소년 기자단 제출서류

[제출서류①] 지원신청서

충청남도 청소년 기자단 신청서

(*표시 필수작성)	접수번호	작성하지 않음

*성명					*생년월일				YYYY.MM.DD
소속(학과)					*E-mail
*연락처		010-1234-4321			*주소
*취재가능지역 (중복체크가능)
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우대사항 관련 경험‧전공 (홍보단, 기자단, 방송부, 청소년활동 경험, 관련학 전공, 콘텐츠 제작 경험 등)
활동내용 ※줄 추가하여 내용 작성(최대 10개)
기간	활동기관(장소)						활동내용
2020.1.~2020.12.	00학교						방송부
2021.3.~2021.10.	00청소년수련관						청소년운영위원회, 동아리 등
2021.3. ~	00학교						언론‧미디어학 전공
위 내용에는 거짓이 없으며, 2023년 충청남도 청소년 기자단에 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 재단법인 충청남도청소년진흥원장 귀하

[제출서류➁] 자기소개서

자 기 소 개 서

□ 자기소개, 지원동기와 활동 포부, 기자단 선정 시 취재하고 싶은 청소년이슈에 대해 작성해주세요.

(맑은고딕, 13pt 1매 이내) 작성 기사 및 링크 첨부 가능
본인은 모든 모집공고 내용 등을 숙지하였으며, 위 내용 중에 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소됨을 감수 및 심사에 이의를 제기하지 않을 것을 동의하며 2023년 충청남도 청소년 기자단에 참가를 신청합니다.
2023년 월 일
	신 청 자	:	(서명)

[제출서류➂] 개인정보동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 2023년 충청남도 청소년 기자단으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, (재)충청남도청소년진흥원이 아래와 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 소속, 이메일, 휴대전화번호, 연락처, 초상권, 주민등록번호, 합격 후 계좌번호
수집 및 이용목적	보험가입, 충청남도 청소년 기자단 활동기록 유지, 사업결과보고서 제출, 기자단 활동확인서 발급, 청소년 기자단 활동 홍보, 청소년 정책 및 활동 활성화를 위한 홍보·정보 제공, 성범죄 및 아동학대 범죄 경력 조회
보유 및 이용기간	3년

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 소속, 이메일, 휴대전화번호, 연락처, 초상권, 주민등록번호
수집 및 이용목적	보험가입, 충청남도 청소년 기자단 활동기록 유지, 사업결과보고서 제출, 청소년 정책 및 활동 활성화를 위한 홍보·정보 제공, 성범죄 및 아동학대 범죄 경력 조회
보유 및 이용기간	3년
정보 제공처	충청남도, 보험사, 경찰서 등

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 거부권 및 거부에 따른 불이익 안내

거부권 및 거부에 따른 불이익 안내	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용･제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 활동 참여 및 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2023년   월   일

성 명：           (서명)

[제출서류➃] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력 조회 동의서

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 청소년기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
천안서북 경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.