[별첨1] 지원 신청서 양식

대학생 멘토 서포터즈단 LINC(Leader INCubator) 지원 신청서

접수번호	작성하지 않음

이 름				성 별									(사 진)
생년월일	0000. 00. 00			연 락 처
학 교 명				전공/학년			/
거주지	(우편번호)
e-mail								( )
유입경로														( )
거주지 이외 활동 가능 여부
활동경험 ※최대 3개 기입	기관(단체)명	활동기간					활동명				활동내용
		00. 00. ~ 00. 00
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 「대학생 멘토 서포터즈단」에 지원합니다. 2023년 00월 00일 신 청 자 : (서명 또는 인) 재단법인 충청남도청소년진흥원장 귀하

※ 신청서 파일명은 본인 이름으로 작성하여 제출(서명 필수) / ex) 멘토_000

[별첨2] 자기소개서 양식

대학생 멘토 서포터즈단 LINC(Leader INCubator) 자기소개서

1. 「대학생 멘토 서포터즈단」에 지원하게 된 동기

ex) 자기소개 및 활동을 하고자하는 이유

2. 「대학생 멘토 서포터즈단」이 된다면 멘토로서 발휘 할 수 있는 역량

ex) 개인의 장점, 보유한 자격증

3. 「대학생 멘토 서포터즈단」 활동 시 자신의 거주 지역 외에 활동 계획

ex) 멘토활동 지역 간 이동방법(대중교통, 자가 등)

4. 「대학생 멘토 서포터즈단」 멘토 활동 시 자신의 포부

ex) 활동계획 및 활동을 통해 자신이 이루고자 하는 목표

※ 2매 이내 작성

[별첨3] 개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 충청남도 청소년 리더 양성 프로젝트「대학생 멘토 서포터즈단 LINC」으로 선정 및 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, (재)충청남도청소년진흥원이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

* 선정자(예비 선정자 포함) 외 인원의 개인정보는 선정 심사 시에만 이용되며, 선정 이후 폐기합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 성별, 생년월일, 소속, 이메일, 휴대전화번호, 연락처, 주소, 거주형태, 초상권
수집 및 이용목적	보험가입, 리더 교육 정보제공, 리더 멘토 활동기록 유지, 사업결과보고서 제출, 활동증명서, 청소년 정책 및 활동 활성화를 위한 홍보·정보 제공
보유 및 이용기간	3년

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

수집항목	성명, 성별, 생년월일, 소속, 이메일, 휴대전화번호, 연락처, 주소, 초상권
수집 및 이용목적	보험가입, 리더 교육 정보제공, 리더 멘토 활동기록 유지, 사업결과보고서 제출, 활동증명서, 청소년 정책 및 활동 활성화를 위한 홍보·정보 제공
보유 및 이용기간	3년
정보 제공처	충청남도, 보험회사, 리더교육 학교 등

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 거부권 및 거부에 따른 불이익 안내

거부권 및 거부에 따른 불이익 안내	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용･제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 활동 참여 및 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2023년   월   일

성 명：           (서명)

[별첨4] 성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소	(우편번호)
	전화번호
본인은 청소년 활동기관((재) 충청남도청소년진흥원 (예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 청소년 멘토(멘토예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2023년 00월 00일장
동의자				(서명 또는 인)
천안 서북경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]