붙임1> 교육기부자 지원서(꿈이지 대학생 멘토단)

꿈 이 지 대 학 생 멘 토 단 지 원 서
성명			생년월일
연락처	반드시 연락 가능한 연락처 기입		이메일(e-mail)
학교			학과	주전공 :
				(해당자)복수전공 :
주소(도로명)
관련 활동경력	기간		활동내용	기관(단체)명
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
1. 꿈이지 대학생 멘토단에 지원하게 된 계기는 무엇인가요?
2. 본인을 잘 표현할 수 있는 1개의 키워드(단어, 문장 등)와 이유를 설명해주세요.
3. 멘토링 활동으로 본인이 기대하는(얻고자 하는) 것은 무엇인가요?
멘토링 가능일정		요 일 : □월 □화 □수 □목 □금 시 간 : 시 ~ 시
신청경로		□ 지인 □ 학교 □ 홈페이지 □ 기타 ( )
필수 활동 가능 여부 (※역량강화교육 및 정기회의 등)			□가능 □불가능
추가제출서류	(필수) 대학(원) 재학증명서(또는 휴학증명서)

군포시청소년재단 사회적가치혁신센터 교육기부자 모집에 관련서류를 첨부하여 상기와 같이 지원합니다.

년      월      일

지원자                 (서명 또는 인)

군포시청소년재단 사회적가치혁신센터장 귀하

별첨2> 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

군포시청소년재단은 교육기부자 활동을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하고,

제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 표시해주십시오.

▶ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집 ‧ 이용 목적	보유‧이용기간
성명, 생년월일	응시자 본인확인용	5년
주소	관내․외 지원자 구분용
연락처(전화번호, 이메일주소)	선정 단계별 안내 및 합격 여부 통지용
자격 및 수료사항	적격 여부 확인용

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나  동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 선정되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 고유식별정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집 ‧ 이용 목적	보유‧이용기간
주민등록번호 (외국인의 경우 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호)	성범죄 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회	조회기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나  동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 선정되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유‧이용기간
감사기관 (군포시청 등)	감사	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력사항, 자격 및 수료사항	감사기간
군포경찰서	성범죄 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호	조회기간
보험회사	교육기부자 포함 사업 또는 행사 운영 시 필요한 보험 가입	성명, 생년월일, 전화번호	위촉기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나  동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 선정되지 않을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
수사를 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격 및 수료사항	개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호

년        월        일

본인            성명               (서명 또는 인)

법정대리인      성명               (서명 또는 인)

별첨3> 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 군포시청소년재단의 교육기부자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
군포경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]