꼼지락발전소 청소년운영위원회 신청서
성 명			생년월일
소 속
집 주소
휴대전화				E-mail
휴대전화				비상연락처	ex) 010-xxxx-xxxx(모)
활동 경력	기간	소속		내용		비고
	※ 특이사항
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집 ․ 이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집 ․ 이용 목적 : 2023년도 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2028년 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 ․ 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 꼼지락발전소의 청소년운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 _________________(인) 대구시청소년문화의집 꼼지락발전소 관장 귀하