2023년 강남구진로직업체험지원센터 진로동아리 지원서

지원 동아리명			□ 미디어동아리			□ 스포츠·문화동아리
			□ 크리에이터동아리			□ 대학탐방동아리
1. 정확한 인적사항을 적어주세요.
사진필수	성 명			생년월일			년 월 일
	학 교			학 년			학년
	연 락 처			1365 ID
	e메일 주소
	주 소
	보호자 성명				보호자 연락처
2. 청소년 활동에 참여한 경험을 적어주세요. (동아리 활동, 봉사활동 등 교과 외 활동)
기간		내용
3. 동아리에 지원하는 동기와 활동을 통해 이루고 싶은 목표는 무엇인가요?
4. 성격(장단점), 취미, 특기, 나를 표현할 수 있는 것을 적어서 나를 표현해주세요.
5. 현재(향후) 토요일 일정에 대해서 적어주세요. (학원 수강 여부 등)
6. 강남구진로직업체험지원센터에 오는 방법과 시간은 얼마나 소요되는지 적어주세요.
7. 그 밖에 센터에 궁금하거나 하고 싶은 말을 적어주세요.

개인정보 수집ㆍ활용 동의서

∎ 관리부서 : 강남구진로직업체험지원센터 (역삼청소년수련관)

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집ㆍ활용 [필수]

개인정보 수집ㆍ활용의 내용	개인정보 수집ㆍ활용의 목적	개인정보 수집ㆍ활용의 기간
이름, 생년월일, 학교, 학번 연락처(전화, 휴대폰, 이메일) 주소 등 동아리 활동사진 및 영상물	본인 식별 공지사항 전달 보험가입 및 봉사활동 확인서 발급	활동 종료 시까지 활용, 필요기간까지 보관

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 위 내용은 진로 동아리 활동에 반드시 필요한 사항으로

특별한 사유 없이 제공을 거부하실 경우, 진로 동아리 활동이 불가능 할 수 있습니다.

- 위 내용과 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 활용을 거부하고자 할 때에는

개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

- 활동사진 및 영상물은 센터 홍보 등의 용도로 활용 될 수 있습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023년     월     일

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성 명           (서명)