NO: 청소년동아리신청 23 -

영등포청소년문화의집 청소년동아리 신청서

동 아 리 명				활 동 분 야
인 원	명			구성원 비율		초	중		고	20-24 청소년	성인
						명	명		명	명	명
대표자 성명				연 락 처
동아리 소개 (동아리 강점포함)
활동목적 (신청이유 포함)
구성원 명단	번호	이름	연락처		소속(학교 / 학년)			개인정보의 수집, 이용, 제공 동의 여부
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개인정보의 수집, 이용, 제공 동의	[개인정보보호법] 제15조 및 제17조 의거 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 1. 개인정보 처리 목적 : 동아리 회원 관리, 청소년동아리 홍보 시 2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 학교/학년, 본인의 초상이 기록 된 사진 및 영상물
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개인정보 동의 거부 안내	개인정보 동의 거부 시 청소년동아리 신청에 제한이 됩니다.
위 동아리는 영등포청소년문화의집 『청소년동아리』로 활동하고자 이 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 대표자 : (서명)

영등포청소년문화의집 청소년동아리 운영계획서

※ 작년 기준으로 교내 및 외부일정 모두 기재해주세요.

추후에 동아리담당자와의 면담을 통해 문화의집 활동을 추가하여 수정할 예정입니다.

동 아 리 명			활 동 분 야
활 동 기 간
활 동 목 적
활동계획 (구체적 계획)	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월