성 함		성 별		생년월일(나이)
학교/학년			연 락 처
주 소			1365 ID
기획단 참여 동의 여부	타 활동보다 기획단 활동을 우선으로 생각하고 적극적으로 참여해 주시겠습니까? □ 예 □ 아니요
지원동기 및 자기소개
비전

센터운영 「대학생기획단」 신청서

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 대학생 기획단 참여를 신청합니다.

2023년    월    일       이름 :

시립은평청소년센터 관장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 수집, 이용 목적

가. 시립은평청소년센터 사업 ‘대학생기획단’ 활동 기록 유지

나. 센터 프로그램 등 정보 안내

다. 기관 및 프로그램 만족도 조사 안내

2. 수집항목 [필수]

가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주민번호, 주소, 연락처, 직업, 이메일

나. 센터 주관 사업 중 본인의 초상권이 프로그램 홍보사진, 운영영상, 홈페이지, 페이스북, 블로그 등에 활용 될 수 있습니다.

사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?

3. 보유․이용 기간

가. 문서관리: 해당 프로그램 활동 간 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기

나. 이용기간 : 사업 종료 시까지

4. 동의 거부 관리 [필수]

위 개인정보 수집·이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 신청이 거부 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 시립은평청소년센터 내 대학생기획단 참여를 위한 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2023년    월    일

성명 :                 (서명 또는 인)

※인터넷 제출 시 서명 생략 가능

<신분증, 재학증명서 사본 첨부>

신분증(주민등록증 또는 운전면허증)	학생증(재학증명서나 모바일 학생증도 가능)

<통장사본 첨부>

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 시립은평청소년센터 사업 운영 강사로서 사실상 노무를 제공하는 바,「아동ㆍ 청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2023년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서울서부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]