2023년 청소년참여위원회[하람] 신청서

이름				나이
주 소				소속 (학교 / 단체)
청소년 연락처				보호자 연락처
활동이력(*해당 시 작성)
기간		소속	내용			비고
지원동기
광명시 청소년 정책에 대해 개선 또는 발전시키고 싶은 내용이 있다면?
본인은 2023년 제16기 청소년참여위원회[하람] 위원으로서 소속감과 책임감으로 가지고 자발적으로 지역사회의 청소년 사회참여 활성화와 권리증진을 위해 성실히 활동할 것을 약속하며, 위와 같이 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 : (서명) 광명시청소년수련관장 귀중

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 2023년 제16기 청소년참여위원회[하람] 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 광명시청소년수련관이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

◎ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 성별, 생년월일, 소속, 연락처, 주소 등
수집 및 이용목적	[하람] 활동기록 유지, 홍보물 제작 등
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 단, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 활동 관련서류 발급이 제한될 수 있습니다.

동의함 ▢      동의하지 않음 ▢

◎ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	연락처
수집 및 이용목적	[하람] 활동기록 유지, 활동 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 단, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 활동 관련서류 발급이 제한될 수 있습니다.

동의함 ▢      동의하지 않음 ▢

◎ 고유식별 정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	[하람] 활동기록 유지
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 단, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 활동 관련서류 발급이 제한될 수 있습니다.

동의함 ▢      동의하지 않음 ▢

2023.   .    .

성 명：                       (서명)