2022 치매인식개선 공모전 참가신청서			접수번호	(공란으로 둘 것)
응모자 정보	성 명		생년월일
	연 락 처		이 메 일
	주 소	부산광역시 구(군) 동
사행시 작품	- 치 : - 매 : - 예 : - 방 :
[개인정보 수집·이용 동의서] 공모전 참가에 따른 정보주체의 초상권 사용 동의 사실 확인 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보(성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소)는 본 목적 이외 다른 용도로 사용되지 않습니다. 개인정보는 공모전이 종료된 시점으로 1년간 보관하며, 해당기간 경과 후 즉시 파기합니다. 귀하는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 수상 대상에서 제외됨을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 상기 본인은 「2022 치매인식개선 공모전」에 참가 신청합니다. 2022 년 11 월 일 신청자 성명 : (서명)