【 서울시 1인가구 안전 도어지킴이 설치 지원 신청서 】

성 명					출생연도
주 소		서울특별시
휴대전화					성 별	□ 남성			□ 여성
이 메 일
주거형태 (해당 항목에 ☑ 표시)		□ 다세대∙다가구주택		□ 연립주택				□ 오피스텔
		□ 아파트		□ 기타( )
이용자 만족도 조사 참여 의사 (해당 항목에 ☑ 표시)			□ 있다				□ 없다
위와 같이 서울시 1인가구 안전 도어지킴이 설치 지원을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
첨부 서류	1. 【필수 제출】 주민등록등본 1부 ※ 신청일 기준 30일 이내 발급 ※ 연령 및 주소지 등 자격요건 확인을 위한 것으로, 확인 즉시 파기 2. 【필수 제출】 부동산임대차계약서 사본 1부 ※ 임차주택 거주요건 확인을 위한 것으로, 확인 즉시 파기
유의 사항 (확인 후 ☑ 표시)	1. 서울시에 주민등록이 되어있는 1인가구에 한하여 서비스를 이용하실 수 있습니다(신청일 기준). 서비스 이용 중 타 시·도로의 전출 시 본 사업에서 제공되는 혜택을 받을 수 없게 됩니다. □ 2. 자가에 거주하시는 1인가구는 지원 대상에서 제외되며, 공동출입문이나 단독주택의 대문 등 외부에 노출된 현관문의 경우 도어카메라 설치가 불가능합니다. □ 3. 본 서비스를 이용하기 위해서는 댁내 무선인터넷(wifi) 환경을 갖추고 있어야 합니다. □ 4. 서비스 이용 대상자로 선정된 시민은 보안업체와 개별 계약(신청 후 1주일 이내 유선연락) 후 서비스가 제공되며, 신청자가 의무를 이행하지 않을 경우(월이용료 미납 등) 서비스가 해지될 수 있습니다. □ 5. 서비스 신청가구는 총 3년의 이용기간 중 최초 1년 동안 이용료 일부(106,800원)를 지원받을 수 있으며, 1년 이용료와 지원금의 차액인 12,000원(월이용료 1,000원에 해당)은 일시납부하여야 합니다(1년 내 중도해지 시 이용료는 반환되지 않음). 지원기간이 종료된 이후 2~3년차 이용 시에는 서울시 협약 가격인 월이용료 9,900원(시중가: 월 18,750원)을 매월 부담(일시납 선택 가능)하여야 합니다. □ 6. 서비스 중도해지 시 별도의 위약금이 부과될 수 있습니다(1년 이상 서비스 이용 시 위약금 면제). □ 7. 본 서비스는 1인당 1회에 한하여 지원을 받을 수 있으며, 중복하여 지원받은 사실이 확인될 경우 그동안 지원받은 모든 금액을 반환하여야 할 수 있습니다. □ 8. 필수 제출 서류를 제출하지 않은 경우 서비스 신청이 접수되지 않습니다. □ 9. 제출한 서류의 내용이 사실과 다를 경우 서비스 지원 대상자에서 제외되며, 기 지원 금액을 반납하여야 할 수 있습니다. □ ※ 도어카메라를 설치하여 사용 중 이웃과의 분쟁이 일어날 시 그에 대한 책임은 신청인 당사자에게 있음을 미리 안내드립니다.
문의처	▪ 서비스 신청 관련 : 각 자치구 담당자(서울시 1인가구 포털 및 자치구 홈페이지 내용 참고) ▪ 서비스 계약ㆍ내용 관련 : □ 02-3450-2469 – 2번(홈보안) – 2번(결합 및 계약문의)

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

서울시에서 제공하는 ‘1인가구 안전 도어지킴이 설치 지원사업’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 서울시 서비스 이용자 선정 심사, 계약 체결, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송

□ 수집하려는 개인정보의 항목 및 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서	성명, 생년, 주소, 성별, 휴대전화 번호, 전자우편 등	서비스 이용 기간 및 이용 자격 종료 후 5년
주민등록등본	성명, 생년, 주소, 성별, 1인 세대 여부	요건 확인 즉시 파기
부동산임대차계약서	주소, 임대차보증금액	요건 확인 즉시 파기

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

서울시에서 제공하는 ‘1인가구 안전 도어지킴이 설치 지원사업’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 서울특별시, 자치구, 서비스 공급업체

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 1인가구 관련 시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 제공하는 개인정보 항목 및 제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서	성명, 생년, 주소, 성별, 휴대전화 번호, 전자우편 등	서비스 이용 기간 및 이용 자격 종료 후 5년
주민등록등본	성명, 생년, 주소, 성별, 1인 세대 여부	요건 확인 즉시 파기
부동산임대차계약서	주소, 임대차보증금액	요건 확인 즉시 파기

※ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

2022년       월       일

성명 :                 (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하