[붙임1]

[양식] B.Startup 캠퍼스 리빙랩 신청서

일반

현황

성  명

홍 길 동

생년월일

1900-00-00

전화번호

000-0000-0000

이메일

honggildong@naver.com

비상 연락처

000-0000-0000

주    소

부산시 해운대구 센텀중앙로 78 센텀그린타워 3층

신청

정보

● 아래 해당하는 란에 체크(중복가능) 바랍니다.

인적사항

만 29세 이하

□ 예비창업자

□ (대)학생

□ 해당사항 없음

설문조사

(본 설문은 선발시 평가점수에 포함되지 않습니다.)

□ 본인은 현재 창업을 한 상태이거나, 과거 창업을 한 이력이 있습니까?

□ 본인은 지재권(특허, 상표 등) 출원 또는 등록을 한 이력이 있습니까?

□ 본인은 리빙랩에 대해 들어봤거나, 관련 활동을 해본적이 있습니까?

□ 본인은 캠퍼스 리빙랩 프로그램의 활동 기간을 정확인 인지하고

있습니까? ( 7월 ~ 9월 말 )

1. 지원동기

※ 캠퍼스 리빙랩에 지원하된 동기나 참여를 희망하는 이유를 간단히 서술

2. 보유역량

※ 본인이 보유하고 있는 역량(기술, 자격증, 능력 등)을 자유롭게 서술

본인은 상기와 같이 「캠퍼스 리빙랩(Campus Living Lab)」에 참가신청서를 제출하며, 허위 기재가 있을 경우 해당 사업 참여에 제한이 있음을 확인합니다.

2022. 00. 00

성명 :                 (서명)

(재)부산창조경제혁신센터 귀하

[붙임2]

개인정보 수집 및 이용 동의서

(재)부산창조경제혁신센터에서는‘캠퍼스 리빙랩(Campus Living Lab)’프로그램과 관련하여 『개인정보 보호법』에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관해 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◌ 개인정보의 수집·이용 목적

▸「캠퍼스 리빙랩(Campus Living Lab)」프로그램과 관련한 운영·관리를 목적으로 합니다.

◌ 개인정보의 수집항목

▸ 성명, 연락처, 이메일 등 인적사항

◌ 개인정보 보유 및 이용기간

▸ 위 개인정보는 수집·이용 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

▸ 단, 사업 종료일 후에는 지원사업 이력관리를 위하여 보유·이용되며 기간은 5년입니다.

◌ 개인정보의 제3자 제공

▸ 중소벤처기업부, 창업진흥원 및 부산창조경제혁신센터에 사업 운영·관리 목적으로 제공합니다.

◌ 개인정보 제공 동의거부 및 제한사항

▸ 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?         □동의함  □동의하지 않음

위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?    □동의함  □동의하지 않음

본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2022. 00. 00

성    명 :          (인)

(재)부산창조경제혁신센터 귀하