【붙임 1】“건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전 참가신청서

참  가  신  청  서

참가자 인적사항	성 명	(팀 응모일 경우 ‘단체명’ 기재)	참여인원	개인 / 팀(00명)
	소 속	(직장, 학교 등 기재)	직 업	(대학생/대학원생의 경우 세부 전공 함께 기재)
	연락처	(대표자만 기재)	e-mail	(대표자만 기재)
	주 소	(00000) 도로명 주소 기재
출품작	[출품작 제목]
	(출품작 업로드 페이지 URL_) ex) https://www.youtube.com/0000000 https://www.instagram.com/0000000
작품 주요 내용	* 핵심적인 내용 중심(현황 및 문제점 등)으로 간결하게 서술 ○ -
기대효과	* 실질적이고 구체적인 기대 효과 기재 ○ -
위와 같이 “건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전에 응모하고자 본 신청서 및 제 서류를 작성‧제출합니다. 년 월 일 대표공모자 성명 (인) 한국건강증진개발원장 귀하

【붙임 2】개인정보 수집․이용 및 제3자 제공동의서

“건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전 운영을 위한

개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공동의서

한국건강증진개발원은 “건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집∙이용에 대한 동의

항목	수집목적	보유기간
성명, 참여인원, 직업, 연락처, 소속, 이메일, 주소	“건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모 작품 평가 및 시상	1년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 “건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의함 □

개인정보 수집·이용에 동의하지 않음 □

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
구강보건 관련 공공기관 및 민간 전문가, 사업협력기관 및 사업관련 전문가*	캠페인송 공모 작품 평가 및 시상	성명, 참여인원, 직업, 연락처, 소속, 이메일, 주소	시상 후 즉시 파기

*사업관련 전문가 : 구강보건사업 기본계획 시행 및 “건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전 운영에 관하여 필요하다고 판단되는 민간 및 학계전문가

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 “건강한 치아, 건강한 백세” 캠페인송 공모전 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □

개인정보 제3자 제공에 동의하지 않음 □

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용, 제3자 제공에 동의함.

년     월     일

본인(대표) 성명

(서명 또는 인)

한국건강증진개발원 귀중