【서식1】

2022년도 「광주예술인아카데미」문화ㆍ예술 창업

교 육  참 가 신 청 서

1. 인적사항
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		연 락 처
주 소
e-mail		소 속	□ 유 ( 학교 / 직장 등 ) □ 무
활동지역		창업분야	□ 음악·공연 □ 영상·콘텐츠 □ 미술·디자인 □ 문화예술교육 □ 문학 □ 기타( )
2. 교육사항 (문화·예술 창업 및 역량강화 교육을 이수한 경우, 내용을 기입해주시기 바랍니다. / 해당자에 한함)
참 여 기 간	주 요 내 용			교 육 시 간
3. 경력사항 (문화기획·활동 관련 기획 및 프로젝트 실행 경력을 기입해 주시기 바랍니다. / 해당자에 한함)
기 간	내 용(활동지역/활동명/활동 내 역할)			기 관 명
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 본 사업의 절차 및 지원조건에 대하여 충분히 숙지하고 「2022광주예술인아카데미_문화·예술 창업 교육」 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청자 : (인) 광주문화재단 귀하

※ 서식에 맞게 작성하되 제출 2페이지 이내 작성. 심사 시 참고할 수 있는 샘플, 사진 등 첨부 가능

※ 팀원의 경우 있는 경우만 기입

창업 개요	성 명	*대표자 성명	팀 명	*팀 지원 시 기입	팀 원	*팀 지원 시 기입
	주요사업	*사업 아이템의 핵심 개념에 대한 정의(한 줄 요약｝
1. 지원동기	① <광주예술인아카데미_창업편> 지원한 구체적인 동기를 예술활동 바탕으로 작성해주세요. ② <광주예술인아카데미_창업편>에 참여해 어떠한 성과를 기대하는지 작성해주세요.
2. 아이템 소개	① 창업 목표와 아이템 선정 배경에 대해 전공 및 경험 등을 바탕으로 작성해주세요. ② 사업 아이템 소개 등에 대해 작성해주세요.

위와 같이 2022년  「광주예술인아카데미_문화·예술 창업 교육」 참여를 신청하며,
기재내용이 사실임을 확인합니다.

2022년    월    일

신청인(대표자) :                (서명/인)

광주문화재단 귀하

□ 제출서류

1. 참가신청서(공통) 【서식1】

2. 참가서약서(공통) 【서식2】

3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서(공통) 【서식3】

4. 주민등록등본

【서식2】

2022년도 「광주예술인아카데미」문화ㆍ예술 창업 교육 참 가 서 약 서
신 청 자 (대표자)	성 명		생년월일
	연락처		이메일주소
	주 소
본인은 (재)광주문화재단과 ㈜모람플랫폼에서 시행하는 「2022 광주예술인아카데미_문화ㆍ예술 창업 교육프로그램」을 성실히 참여할 것을 서약합니다. 2022년 월 일 성 명 : (서명/인) 광주문화재단 귀하

【서식3】

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집⦁이용에 관한 사항

광주문화재단과 ㈜모람플랫폼이 진행하는 「2022 광주예술인아카데미_ 문화ㆍ예술 창업 교육 프로그램」 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 「2022 광주예술인아카데미_ 문화ㆍ예술 창업 교육프로그램」 운영

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □    동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

「2022 광주예술인아카데미_ 문화ㆍ예술 창업 교육프로그램」 운영과 관련하여 필요한 자료를 제공 받기 위하여 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 광주문화재단, ㈜모람플랫폼

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 「2022 광주예술인아카데미_ 문화ㆍ예술 창업 교육프로그램」

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □    동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「2022 광주예술인아카데미_ 문화ㆍ예술 창업 교육프로그램」 운영과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 「2022 광주예술인아카데미_ 문화ㆍ예술 창업 교육프로그램」 운영

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 5년

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □    동의안함 □

4. 취재‧촬영 및 초상권 사용

□ 광주문화재단(예술인보둠소통센터)은 『예술인복지지원』사업의 홍보, 성과보고‧분석을 위한 기록물 제작(사진영상, 결과보고서, 사례집, 연차보고서 등), 자료 제작, 홍보물 제작, 기록 등의 목적을 위해 참여자를 취재, 촬영할 수 있습니다.

□ 참여자는 1항의 내용을 잘 이해하고, 재단의 취재‧촬영에 협조하고, 초상 사용에 동의합니다.

□ 1항에 따라 제작된 내용은 광주문화재단(예술인보둠소통센터) 홈페이지 등 온라인 매체, 모바일 매체, 오프라인 매체(기록물, 홍보물, 보도자료 등)를 통해 전송, 배포될 수 있습니다.

동의함 □    동의안함 □

2022년    월    일

성명 :             (서명/인)

광주문화재단 귀하