2022년 시립강북청소년센터 축제기획단 지원신청서

지원신청서
성 명		생년월일			사진
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휴대폰		비상연락처
활동 경력	기간	기관명	활동내용
	※ 특이사항(개인 건강상태 등)
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집・이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집・이용 목적 : 2022년도 축제기획단 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일주소, 연락처, 소속 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년간 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집・이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 축제기획단 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : __________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : __________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 강북청소년센터의 축제기획단으로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 신청자 ________________(인) 보호자 ________________(인) 시립강북청소년센터 관장 귀하

2022년 시립강북청소년센터 축제기획단 지원신청서

2. 지원동기 등

지원동기(50자 이상)

자기소개(100자 이상)

축제기획단을 통해 하고 싶은 활동(100자 이상)

# 신청서 작성 후 nannayc@naver.com 으로 제출

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립강북청소년센터

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 축제기획단 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년    월     일

성    명 :               (인)

시립강북청소년센터 관장 귀하