1인 미디어 콤플렉스 입주신청서
기업명				설립일
사업자등록번호				대표전화
사업자주소지
홈페이지
대표자	성명			생년월일	Ex) 1900.00.00 (만 00세)
	연락처			이메일
희망 입주공간 ※ 반드시 1개에만 V 체크 (중복신청 금지)		A타입	B타입	현재 직원 수		입주 예정인원
				( ) 명		( ) 명
「1인 미디어 콤플렉스」에 입주하고자 본 신청서를 제출하며, 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 불이익 처분에 동의합니다. 2022년 월 일 대표자 : (인 또는 서명) 한국전파진흥협회장 귀하

Ⅰ. 업체현황

1. 기업 개요

기업명			사업자등록번호
업태			업종
업종코드 ※ V 체크	1인미디어콘텐츠창작자	미디어콘텐츠창작업		직원 수	지원시점 기준으로 작성
1인 미디어 산업과의 연관성	※ 표 크기를 바꾸지 않는 분량 내에서 자유롭게 작성
주요 연혁 및 성과	※ 표 크기를 바꾸지 않는 분량 내에서 자유롭게 작성

2. 대표자 이력사항

성명			생년월일
연락처			주소
학력사항	기간	학교명		전공			학위	비고
경력사항	기간	회사명		직위		담당업무
기타사항	기간	내용

3. 직원구성

구분	성명	직위	생년월일	입사연월	담당업무	연락처	비고
1	ㅇㅇㅇ	대표	900101	2021.04	경영관리	010-0000-0000	비상근
2					기획/제작		계약만료예정 (2022.00)
3					마케팅 등		신규채용예정 등
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※ 신규 채용인원도 포함하여 입주 예정인원 구성으로 작성

4. 재무구조

(2021년 기준, 단위 : 만원)

항목	영업이익	매출액	당기순이익	자본금
금액			세전이익	자본총계

5. 고용현황

(단위 : 명)

기간	2020.08.~2021.07			2021.08.~2022.07			2022.08.~2023.07
직원 수	상용직	임시직	계	상용직	임시직	계	상용직	임시직	계
							추정치

※ 상용직은 고용보험 가입인원을 기준으로 작성

Ⅱ. 사업소개

1. 사업개요 (1페이지 이내 작성)

1) 사업동기
2) 사업내용 및 특성
사업아이템 소개, 핵심 기능, 주 사용처, 기존 제품/서비스와의 차별점, 기대효과 등
3) 현재 사업 진행 상태
4) 사업아이템 이미지
사업아이템의 특징을 나타 낼 수 있는 사진/이미지 삽입 (칸 조정 가능)
사진/이미지 제목

2. 사업전략 (1페이지 이내 작성)

1) 핵심전략

2) 사업화계획

3) 홍보/마케팅 계획

4) 판매/유통 계획

3. 입주 후 계획 (1페이지 이내 작성)

1) 지원동기

2) 분기별 사업 추진일정

성과 중심으로 기재

2022년 3분기 (7월~9월)
2022년 4분기 (10월~12월)
2023년 1분기 (1월~3월)
2023년 2분기 (4월~6월)
2023년 하반기 (7월~12월)

3) 1인 미디어 콤플렉스 활용 계획

콤플렉스 내 시설 활용 계획, 기업간 협업 및 네트워킹 방안, 지원 희망사항 등

Ⅲ. 개인정보동의서

<개인정보 수집·이용 및 제공 동의서>

한국전파진흥협회는 1인미디어콤플렉스 입주 신청과 관련하여 개인정보를 수집·이용함에 있어 「개인정보보호법」에 따라 아래와 같이 본인의 동의를 얻고자 합니다.

[ 개인정보 수집·이용에 관한 사항 ]

ㅇ 수집·이용 목적 : 1인미디어콤플렉스 입주 신청 시 이용자 선정 및 관리, 사업의 안내 및 운영, 지원 종료 후 사후관리, 지원 사업 관련 이력관리, 자료 활용 등 사업 관련 업무

ㅇ 수집·이용 항목

- 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 기업명, 사업자등록번호 등

- 입주신청서에 제공한 정보 : 연락처, 이메일, 주소, 기업개요, 대표자 이력사항, 직원구성, 재무구조, 고용현황 등 입주신청서에 기재된 사항

ㅇ 보유 및 이용 기간 : 개인정보 수집·이용에 관한 동의일로부터 입주 종료 시까지 (단, 사업 성과 측정을 위해 지원종료일로부터 3년까지 일부 정보가 활용될 수 있음)

ㅇ 신청자는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 심사 또는 평가에 반영되지 않아 입주계약이 성립되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

동의함 (       )      동의하지 않음 (       )

한국전파진흥협회는 1인미디어콤플렉스 입주 신청과 관련하여 개인정보를 제공함에 있어 「개인정보보호법」 따라 아래와 같이 본인의 동의를 얻고자 합니다.

[ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 ]

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 과학기술정보통신부, 지방자치단체, 공공기관, 타 정부기관

ㅇ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 사업의 보고 자료, 평가, 관련 지원사업 및 정책자료 등으로 활용

ㅇ 제공하는 개인정보의 항목 : 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

ㅇ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보 제공에 관한 동의일로부터 입주 종료 시까지 (단, 사업 성과 측정을 위해 지원종료일로부터 3년까지 일부 정보가 활용될 수 있음)

ㅇ 신청자는 개인정보 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부하실 경우 심사 또는 평가에 반영되지 않아 입주계약이 성립되지 않을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함 (       )      동의하지 않음 (       )

2022년    월     일

대표자 :            (인 또는 서명)

한국전파진흥협회장 귀하

Ⅳ. 참가서약서

ㅇ 본인은 2022년 1인 미디어 콤플렉스 입주 지원사업을 신청함에 있어 관련 안내문을 숙지하고 이해하였으며 프로그램의 원활한 진행을 위해 적극적으로 협조하겠습니다.

ㅇ 신청서 및 모든 서류는 사실에 기반한 내용만을 작성하였으며 신청 내용의 허위기재 또는 누락이 확인된 경우 선정이 취소될 수 있음에 동의하고, 사실과 다른 허위자료 작성 시 이에 대한 모든 책임을 지겠습니다.

ㅇ 본 평가결과에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 관련 증빙자료 미제출 및 허위자료에 대한 입주제한 조치 등을 받아들이겠습니다.

ㅇ 한국전파진흥협회에서 배정한 입주공간에 입주해야 함을 인지하고 신청하며, 입주가 어려울 시 선정이 취소되는 것에 동의합니다.

ㅇ 본인은 프로그램 운영에 성실히 참여하겠으며, 성과 보고·증빙자료 미제출 등 불성실한 행위로 인한 어떠한 소정의 제재 조치도 감수하겠습니다.

본인은 2022년 1인 미디어 콤플렉스 입주 지원사업을 신청함에 있어 위 사항을 위반하지 않겠으며, 이를 위반할 경우 입주취소 등 이에 따른 책임을 질 것을 확약합니다.

2022년    월     일

대표자 :            (인 또는 서명)

한국전파진흥협회장 귀하

Ⅴ. 신청기업 사전검토 자가점검표

신청기업명

사전검토 항목(해당란에 O표시)

확인 사항	해당有 (예)	해당無 (아니오)
현재 부도기업 여부
현재 국세, 지방세 등의 체납 처분 여부
현재 민사집행법 또는 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자 등록 여부
현재 법원에 의한 파산·회생절차·개인 회생 절차의 개시 신청 여부
현재 최근년도 결산 기준 자본전액잠식 상태 여부
현재 「주식회사의 외부감사에 관한 법률」에 따른 외부감사기업일 경우 최근년도 결산감사 의견이 “의견거절” 또는 “부적정” 여부
사업 신청 마감일 전일까지 국가계약법에 따른 부정당제재 사업자 해당 여부

2. 재무건전성 항목

구 분				점검항목
사업자등록번호
대표자성명(국적)
유형				중소/중견/대
주소				사업자등록증상 주소
종업원수(명)
2021년 매출액(천원)
부채비율(%) (최근 3년간 결산 기준)		yyyy년		재무제표 기준
		yyyy년		재무제표 기준
		yyyy년		재무제표 기준
유동비율(%) (최근 3년간 결산 기준)		yyyy년		재무제표 기준
		yyyy년		재무제표 기준
		yyyy년		재무제표 기준
영업이익(천원) (최근 3년간 결산 기준)		yyyy년		재무제표 기준
		yyyy년		재무제표 기준
		yyyy년		재무제표 기준
자본잠식 현황 (최근 3년간 결산 기준)	자본 총계(천원)		yyyy년	재무제표 기준
			yyyy년	재무제표 기준
			yyyy년	재무제표 기준
	자본금(천원)		yyyy년	재무제표 기준
			yyyy년	재무제표 기준
			yyyy년	재무제표 기준
자본잠식상태		yyyy년		해당없음/부분자본잠식/전액자본잠식 중 택일
		yyyy년		해당없음/부분자본잠식/전액자본잠식 중 택일
		yyyy년		해당없음/부분자본잠식/전액자본잠식 중 택일

★ 부채비율 = (부채총계/자본총계)x100% ★ 유동비율 = (유동자산/유동부채)x 100%

★ 자본잠식상태 : 부분자본잠식(자본총계가 자본금보다 적을 경우), 전액자본잠식(자본총계가 마이너스)

본 수행기관은 위 사항에 대해 사실을 확인하였으며, 만일 사실과 다를 경우 관련 규정에 따른 지원 제외 또는 선정 취소 등이 될 수 있다는 것에 이의가 없음을 확약합니다.

2022년    월    일

신청기업명 :                             대표자 :               (직인)