1. 응모부문 * (   ) 안에 작품 수를 기재 바랍니다.

응모 ①

시 부문

총 (      )개 작품 응모

응모 ②

수필 부문

총 (      )개 작품 응모

2. 응모작품 * 응모작품의 ‘제목’을 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에만 기재)

구  분

작  품  명

시

①

②

③

수필

①

②

3. 응모자 인적사항

* 정확한 정보를 기재하여 주시기 바랍니다. (주민등록상 실명 및 생년월일 기재)

* 소속의 경우 노인복지관 등 해당할 경우만 작성

성     명

생년월일

년

월

일

자택 주소

(        )

이 메 일

소    속

연락처(자택)

휴 대 폰

*개인정보의 수집·이용

「제6회 KT&G복지재단 문학상」의 원활한 진행을 위해 개인정보보호법에 따라 개인 정보의 수집 이용 동의 및 개인정보의 취급 위탁 동의를 받고 있습니다.

· 수집∙이용목적: 문학상 진행 및 안내, 수상자 선정, 수상자 본인 확인

· 개인정보 수집 항목: 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 소속

· 보유∙이용기간: ‘제6회 KT&G복지재단 문학상’ 발표 후 2년까지 <개인정보보호법>에 의거 한국노인종합복지관협회에서 보관 및 관리합니다.

문학상 참가 신청을 위한 개인정보 제공 및 이용에 대한 동의 여부를 표시(O)하여 주시기 바랍니다.

동의함 (      ) / 동의 안함(     )

* 귀하는 상기 사항들에 대해 동의하지 않으실 권리를 가지며, 동의하지 않을  경우 본 대회에 응모하실 수 없습니다.

*서약서

아래의 내용에 대해 이해하고 확인한 후 여부를 표시(O)해 주시기 바랍니다.

구분	내용	확인
1	본인은 본 문학상에 응모한 분야에서 등단하지 않았습니다.
2	본인의 이름으로 책을 발간한 경험이 있는 기성작가가 아닙니다.
3	본인이 응모한 작품은 본 공모전을 위해 새롭게 창작한 작품입니다. (온라인, 출판, 타 문학공모전 등에 미 공개된 순수 창작물임)
4	공모 시 주의사항을 모두 확인하였으며 표절 혹은 서약 사항 등에 이상이 있을 경우 수상이 취소될 수 있음을 이해하고 동의합니다.

「2022 제6회 KT&G복지재단 문학상」에 응모하고자 위와 같이 신청서를 제출합니다.

2022년     월     일

신 청 자 :

(인)

한국노인종합복지관협회장 귀하

2022년 ⌜제6회 KT&G복지재단 문학상⌟ 참가신청서