붙임2	프로그램 참가 신청서류

[서식 1]

□ 참가신청서

아트스테이(Art-stay) 프로그램 참가 신청서
신 청 인 (성 명)		접수번호	▶ (미기재)
연락처	(자 택) (휴대폰)	E-MAIL
주 소	▶ (예시)도로명 주소로 기재	지원분야	▶ (예시) 시각-동양화 공연-마술
신청 동기	▶ (예시)본 프로그램을 신청하게 된 계기 및 목표
봉자페스티벌 연계 예술작품 및 공연 계획	▶ (예시) 아트스테이 주제 ‘ESG 가치 전파’ 연계 작품 활동 계획 및 방향, 포부 (별첨1.) 예술 작품(문화 공연)에 대한 참고자료(스케치, 사진 등)
본인은 국립백두대간수목원 아트스테이(Art-stay) 프로그램에 참가하고자 접수 전 유의사항 및 개인정보 수집·이용 동의약관을 숙지하였으며 위와 같이 참가 신청서를 제출합니다. 2022 년 월 일 신청인 성명 : (인)

※기재된 내용이 허위로 밝혀질 시 프로그램 참가 제한을 받을 수 있습니다.

※활동 기간은 「선정자 간담회」를 통해 최종 확정( □동의    □비동의 )

별첨1.	‘ESG 가치 전파’연계 작품 및 공연 참고 자료

[서식 2]

□ 신청인(작가) 이력서

※문화예술 관련 활동 경력자의 경우, 증빙자료 제출 필수(전자메일 : 전시사업팀 fkd1448@koagi.or.kr)

2022년도 국립백두대간수목원 아트스테이(Art-stay) 신청인(작가) 이력서
성 명		(한글)
		(한자)
주민등록번호		000000 – 0****** (뒷번호 6자리 생략)
현 주 소		▶ (예시) 경상북도 봉화군 춘양면 문수로 2160-53
이 메 일		▶ (예시) bdna@koagi.or.kr		휴대전화		010 – 0000 – 0000
학력	재학기간	교 육 기 관		학과(전공)		소재지
	년	▶ (예시) 백두예술아카데미
	년	▶ (예시) 백두대학교
	년	▶ (예시) 백두고등학교		-
	발급기관	자 격 명		자격 분류		취득일
		▶ (예시) 보태니컬아트 지도사 2급		▶ (예시)민간
		▶ (예시) 디지털영상편집 1급		▶ (예시) 국가공인
문화․예술 관련 활동 및 수상 경력
활동구분			활동 내용		활동기간
▶ (예시)미술
▶ (예시)조형예술
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 신 청 인 : (인)

[서식 3]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

국립백두대간수목원에서는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 지원자의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 국립백두대간수목원은 개인정보보호법 제15조 및 같은 법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 아트스테이 참여자 선정을 위하여 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 참여자 선정에 따른 심사

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 참여자 선정에 필요한 개인 인적 제반사항

- 성명, 주민등록번호, 연락처, 경력사항 등 참여자 선정에 필요한 제반 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 프로그램 운영 완료시까지

4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

: 지원자는 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서류 접수제한 등 불이익을 받을 수 있음을 참고하시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의함    □ 동의하지 않음

2022 년       월        일        성명 :                (인 또는 서명)

국립백두대간수목원 귀중