붙임1	1	신청서

	2022. 평학이「제1기 디지털 활동가 양성과정」신청서

성 명		성별	□ 남 □ 여
생년월일	190.00.00 (만 00세)	연락처
주소	(동까지 기재)	이메일

◆ 경력 및 활동경험  ※ 디지털 및 마을활동 관련 경력·경험이 있는 경우 작성하세요.

활동명	소속	기간	활동 내용

◆ ‘평학이 디지털 활동가’로서 관심 분야를 선택하고, 양성과정에 기대하는 내용을 작성하세요.

※ 해당란에 √ 표시

관심 분야	□ 온택트 시대의 이해 □ Zoom 활용실습 □ 디지털 소외계층 상담 □ 일상 속 디지털 생활문해(스마트폰, 키오스크 등) □ 디지털 퍼실리테이션 도구(구글 설문, 패들릿, 멘티미터 등) □ 기타
디지털 활동가 양성과정에 기대하는 내용

◆ 자기소개 및 지원동기  ※ 1~2페이지 이내로 작성 (칸이 모자랄 경우 늘려서 기재)

붙임2	1	개인정보 제공 및 수집‧이용 동의서

< 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서 >

은평구평생학습관 평학이 디지털 활동가 양성과정 신청 접수 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 평학이 디지털 활동가 양성과정 신청 접수 및 운영 관련

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 경력 및 활동경험 등

신청서 접수에 필요한 제반 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 3년

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 신청 접수 제한 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

- 개인정보는 평학이 디지털 활동가 양성과정 운영 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

□ 개인정보 수집에 동의하십니까? (해당란에 √ 표시)     □  동의함    □ 동의하지 않음

2022년   3월   일

신청자               (서명 또는 인)

은평구평생학습관 관장 귀하

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.