상담 신청서

성명				생년월일							남/여
주소				연락처			휴대폰:
							이메일:
최종학력/학과				직업
자격증				일과 관련한 경험 (ex. 인턴, 아르바이트, 동아리, 봉사활동)
상담 받고 싶은 구체적인 내용
상담경험	①있다 (시기 : 장소 : 내용 : ) ②없다
가족사항	관계		연령			직업		동거여부		친밀도 (상/중/하)
상담 가능한 요일 및 시간		월			화		수		목			금
상담 희망 시간 가능한 날짜에 모두 적어 주세요. (ex:13:00~14:00)

상담 동의서

⦁본 청년이룸에 상담을 받으러 오신 귀하를 환영하며, 더 나은 서비스를 제공하고자 항상 최선을 다하고 있습니다.

⦁귀하의 인적 사항과 상담내용에 대한 비밀보장을 약속합니다.

⦁보다 효과적인 상담 서비스를 제공하기 위해 필요한 몇 가지 협조사항에 대하여 동의를 구합니다.

1. 상담은 주 1회 한 번씩, 50분간 진행됩니다. 필요에 따라 주 2회로 진행될 수 있으며, 부득이 상담에 오지 못할 경우 미리 알려주시기 바랍니다. (상담일 변경은 적어도 하루 전날 가능합니다.)

2. 본 청년이룸에서 이루어지는 모든 상담은「윤리강령-비밀보장 원칙」에 의거 철저하게 비밀보장 됨을 알려드립니다. 다만, 아래의 경우 예외입니다.

- 보다 효과적인 상담 서비스를 제공하기 위하여 슈퍼비전 및 사례회의(익명처리)가 진행 될 경우 슈퍼바이저 및 상담자만이 확인할 수 있습니다.

- 자신 또는 타인에게 치명적인 위해를 가할 가능성이 있는 경우 보호자 또는 협력기관, 외부전문가에게 알릴 수 있습니다.

- 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 허락을 구하고 최소한의 정보만 공개할 수 있습니다.

3. 청년이룸에서 이루어진 프로그램(개인상담, 집단상담, 심리검사 등)에 참가할 때 작성한 신청서상 정보와 심리검사 결과, 상담 내용 등은 기록 혹은 녹음의 형태로 수집될 수 있습니다. (개인정보 수집을 원치 않을 경우 상담자와 논의해 주시기 바랍니다. 수집된 개인정보는 당 센터에 보관하며, 일정기간(1년)이 지나면 파쇄됩니다)

4. 상담을 진행하는 동안 자해나 자살 관련 생각이 구체적으로 떠오르거나 위급한 상황이   닥쳤을 때 반드시 상담자에게 도움을 청하고, 상담기간 동안에는 절대로 자해 및 자살을 시도하지 않는다는 서약을 한 것으로 전제하여 상담을 진행합니다.

5. 상담 중 외부상담전문기관(정신건강의학과, 정신보건센터 등)과 연계가 필요한 경우

상담자의 권유 및 본 센터의 방침에 적극협조해주셔야 합니다.

위 내용을 충분히 숙지했으며, 청년이룸의 규정에 동의합니다.

20     년     월     일         서명              (인)